成人繼發孔房間隔缺損的手術療效和圍術期處理

孫　勇　池一凡　牛兆倬　侯文明

(中國海洋大學附屬醫院，山東 青島 266071)お

摘 要：目的：總結成人繼發孔房間隔缺損的外科手術治療效果和圍術期處理經驗。方法：自2002年1月-2008年1月共手術治療18歲以上的繼發孔房缺患者112例，其中男38例，女74例；年齡18～66歲,平均36.8±17.6歲；中度以上肺動脈高壓46例。所有患者均在全麻體外循環下采用直接縫合或心包補片法修補房間隔缺損，三尖瓣明顯關閉不全者23例，采用Devega法進行三尖瓣環成形術。結果：全組無手術死亡病例，主動脈阻斷時間7～22min，平均10.3±6.2min；體外循環時間20～56min，平均32.6±14.2min，術后隨訪心功能均有明顯改善。結論：本中心手術治療成人繼發孔房缺療效滿意，嚴格把握手術適應癥，正確選擇手術方式和積極有效的圍術期處理是提高手術療效的關鍵。

關鍵詞：房間隔缺損；外科手術；圍術期處理

中圖分類號：R541.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0081-02

房間隔缺損(ASD)是最常見的先天性心臟病之一，居成人先心病第一位，患者可隨病程進展逐漸合并肺動脈高壓和心力衰竭，從而增加手術風險，甚至失去手術時機。本中心自2002年1月-2008年1月共手術治療18歲以上的繼發孔房缺患者112例，療效滿意，現對該組病例進行回顧性分析，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組共112例，其中男38例，女74例；年齡18～66歲,平均36.8±17.6歲；術前均有不同程度活動后胸悶、氣促及心悸等癥狀，胸骨左緣二、三肋間均可聞及Ⅱ或Ⅲ級收縮期雜音，P2增強或亢進；96例心電圖為竇性心率,右房肥大,右室肥厚,16例術前合并心律失常,93例為不完全性右束支阻滯,6例為完全性右束支阻滯；胸片檢查均見肺充血,右心房心室增大,心胸比率0.55～0.72；所有患者術前均經超聲心動圖確診，中度以上肺動脈高壓46例。

1.2 術前準備

常規間斷吸氧，靜脈輸注極化液，并控制液體入量，應用強心、利尿藥物糾正心功能不全及應用抗心律失常藥物。

1.3 手術方法

全組均在全麻體外循環下行ASD修補術，6例經右胸前外側切口，余106例經改良胸骨正中切口。缺損類型：上腔型16例,下腔型14例,中央型75例,混合型7例。采用直接縫合法修補術23例；應用自體心包補片法修補術89例；合并三尖瓣明顯關閉不全23例, 均采用Devega法進行三尖瓣環成形術；部分肺靜脈異位引流10例，手術時用心包將其隔入左房。1.4 術后處理

術后呼吸機輔助呼吸，合并重度肺動脈高壓者適當延長呼吸機輔助時間,泵入硝普鈉或前列腺素E1,降低肺血管壓力；心功能差者應用小劑量多巴胺（2～5ug/kg?min）。大心臟和合并心律失常者,常規應用利多卡因或胺碘酮（可達龍）預防和治療心律失常；竇性心動過緩者,行心外膜臨時起搏或泵入異丙腎上腺素。

2 結果

全組無手術死亡病例，主動脈阻斷時間7～22min，平均10.3±6.2min；體外循環時間20～56min，平均32.6±14.2min；1例再次開胸止血，24例術后發生心律失常,發生率為21.4％,其中竇性心動過緩14例，房顫6例，室上性心動過速4例。術后隨訪6月至1年心功能均有明顯改善；復查胸片肺充血明顯減輕,心胸比率均明顯縮小；復查超聲心動圖未發現有殘余分流和三尖瓣關閉不全，右房室腔均有不同程度縮小。

3 討論

3.1 手術適應癥

ASD的自然病程轉折點在40歲左右,患者多在此階段發生充血性心力衰竭、肺動脈高壓、紫紺和心房顫動等，且病情隨年齡的增大而加重。一般認為^[1],全肺阻力(TPR)>10U/m₂，肺體血流比率(Qp/Qs)<1.5及體動脈血氧飽和度(SaO2)小于90%者為手術禁忌癥。有研究發現對于重度肺動脈高壓的患者如果平靜時紫紺不明顯，血氣分析值高于正常低限，分流以左向右為主，但應用硝普鈉和前列腺素E1等治療后,左向右分流增加和TPR下降,應積極治療^[2]。我們認為年齡不是房缺手術的禁忌,ASD一經確診,只要未出現右向左分流(即艾森曼格綜合征)，就應早日手術,以免因合并癥而失去手術治療的機會。

3.2 房缺術式選擇

房缺修補方式可分為直接縫合和補片修補，我們根據缺損的類型和大小來決定術式，對于直徑小于2cm的中央型ASD，其邊緣纖維環明顯者可直接縫合。對于以下情況則應采用補片修補：缺損大于2cm；上腔型或下腔型房間隔缺損,與肺靜脈開口腔靜脈開口相鄰緊密；缺損邊緣組織脆弱,容易撕裂；合并部分型肺靜脈異位連接；小左室等。其優點為縫合張力小,修補牢靠,避免牽拉傳導系統,減少術后殘余漏及心律失常的發生；可擴大左房,減少術后左心功能不全的發生；防止上下腔靜脈開口阻塞等。成人ASD因長期左向右分流,右心室、三尖瓣環擴大而導致三尖瓣功能性關閉不全。三尖瓣關閉不全的手術處理對術后右心功能恢復至關重要,對于中度以上的三尖瓣關閉不全應同時進行糾治，本組23例三尖瓣明顯關閉不全者用Devega法進行三尖瓣環成形術。對于合并肺靜脈異位引流患者,補片下緣應盡量縫在右房側,以防止補片影響肺靜脈回流。

3.3 圍手術期處理

圍手術期對肺動脈高壓的正確處理在治療成人ASD患者中具有重要意義^[3]。目前主要的治療措施包括吸氧、一氧化氮吸入、血管擴張劑（如前列腺素E1、卡托普利等）。前列腺素E1是具有相對選擇性的肺血管擴張劑,對于ASD合并重度肺動脈高壓的患者圍術期應用PGE1,可使肺血管局限性狹窄緩解、肺動脈擴張、遠端肺血流增加,可改善肺通氣血流比例失調；同時又可通過降低肺動脈壓力,減輕右心負荷,使右心功能得到改善。ASD患者術后常并發心律失常^[4],本組24例術后發生心律失常,發生率為21.4%。雖然術后大多數心律失常為可逆性的,但心律失常可加重心功能不全,不利于患者術后恢復,應積極處理：做好充分的術前準備,對有心律失常者應用抗心律失常藥物；術中要注意心肌保護；嚴格遵守心內手術操作原則,避免損傷后結間束、竇房結及竇房結動脈，由于心律失常發生常與右心房擴大、房內壓增高有關,所以較大房缺要采取補片修補,避免直接縫合致心房內牽拉而張力增高；術中可常規放置臨時起搏電極；術后應適當應用鎮靜藥物并及時補充鉀、鎂,以減少心律失常的發生；大心臟和合并心律失常者,術后常規應用利多卡因或胺碘酮預防和治療心律失常。

圍術期還應重點關注以下幾點：加強心功能支持,有心衰者應用洋地黃及利尿劑糾正心衰,術前間斷吸氧并應用極化液，術后應用多巴胺；加強營養支持，合并貧血、低蛋白血癥者應輸注紅細胞、血漿或白蛋白；嚴格控制液體入量，防止發生左心衰竭；加強呼吸功能支持，術后必要時可延長呼吸機輔助時間；合理應用抗生素預防感染。

參考文獻：

［1］ 汪曾煒,劉維永,張寶仁.心臟外科學［M］.北京:人民軍醫出版社,2003.

［2］ 劉建實,汪曾煒,費誠鑒,等.2169例室間隔缺損的外科治療［J］.中華外科雜志,1996,34(4):201-204.

［3］ 吳清玉.心臟外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社,2003.

［4］ Gatzoulis MA, Freeman MA, Siu SC, et al. Atrial arrhythmia aftter surgical closure of atrial septal defects in adults［J］. N Eng J Med, 1999, 341(7):540-541.

（責任編輯：姜付平）