非酒精性脂肪肝的中醫藥治療

張　慧　孔祥廉

（廣州中醫藥大學 附屬中山中醫院，廣東 中山 528400 ）お

摘 要：非酒精性脂肪肝是我國常見的慢性肝病之一，近年來我國及亞太地區的患病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害人民健康。中醫藥治療非酒精性脂肪肝有明顯效果，對其進行綜述，為臨床提供參考。

關鍵詞：非酒精性脂肪肝；中醫藥治療；綜述

中圖分類號：R587.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0103-03

非酒精性脂肪肝是以肝細胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征，但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由此演變的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，現代醫學研究認為胰島素抵抗和遺傳易感性與其發病關系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發趨勢，非酒精性脂肪肝現已成為我國常見的慢性肝病之一，并呈逐年上升趨勢，嚴重危害人民健康^[1]。中醫藥治療非酒精性脂肪肝有明顯療效，現將其綜述如下。

1 病因病機

非酒精性脂肪肝在中醫古代文獻中并沒有記載，根據其癥狀及臨床特點，可把其歸屬于祖國醫學的“脅痛”、“痰痞”、“瘀血”、“積聚”、“痞滿”等范疇。最早記載見于《難經》：“肝之積，名曰肥氣”，故也稱之肥氣病，是指體內肥脂之氣過多地蓄積于肝臟；《素問?痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”和吳鞠通“肝氣之郁，痰瘀阻絡”及《金匱翼?積聚統論》：“積聚之病，非獨痰食氣血，即風寒外感亦能成之”，揭示該病成因與情志、飲食、痰濕及瘀血有關。近代醫家則立足于臨床，緊扣中醫理論，充分結合現代醫學探究此病病機，胡義揚教授^[1]認為，在病因病機認識方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滯；脾失健運，濕邪內生，痰濁內蘊，以及腎精虧損，痰濁不化等，病機基礎與痰、濕、瘀、積等有關，與肝、脾、腎三臟功能關系密切。何東儀等^[2]認為本病多責之于飲食不節、情志郁結、病后失于調養等，導致脾虛肝郁，痰濕阻滯，瘀血內結，相互搏結于肝而致，痰、濕、瘀是主要病理因素；林鶴和^[3]認為脾虛失運為本病發病的內在基礎，濕熱中阻、痰瘀互結為脂肪肝的主要病機。

2 治則治法

本病為本虛標實。本虛為脾氣虛弱、肝腎虧損；標實為痰濕內蘊、氣滯血瘀。隨著疾病的發展，虛實夾雜，互為因果。故于治療中應遵循《素問?至真要大論》所謂“堅者消之”、“結者散之”、“逸者行之”、“衰者補之”法則，虛則補之、實則瀉之，臨證時于辨證基礎上結合具體情況靈活運用，其中行氣疏肝、活血化瘀、化痰利濕、健脾補腎為基本治法。

3 辨證分型

目前為止非酒精性脂肪肝尚未有統一的中醫證型、分型標準以及治法方藥。劉敏等^[4]指出非酒精性脂肪肝的病理變化是肝脾功能受損，痰濕內蘊，痰瘀阻絡，肝失條達，根據臨床表現，將本病分為痰濕阻滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡、肝腎陰虧4型，并指出脾虛痰濕型脂質沉積較輕，痰瘀互結型較重。付靜等^[5]則將本病分為肝郁脾虛、痰濁內阻、濕熱蘊結、氣血瘀滯、肝腎陰虧5型。劉文全^[6]認為本病與肝、脾兩臟密切相關，氣滯、痰郁、血瘀是本病的主要病理變化，從病程發展的角度，將本病分為肝氣郁滯、痰濕內盛、痰瘀互結3型。葉蕾^[7]將46例非酒精性脂肪肝患者按中醫辨證分為痰濁挾瘀、濕熱中阻、脾虛濕阻、肝腎陰虧4型，并進行肝纖維化指標檢測，結果痰濁挾瘀型患者的Ⅲ型前膠原、層粘連蛋白明顯高于其它3型。鄧銀泉、范小芬則分別從血液流變學變化^[8]、胰島素抵抗^[9]、肝纖維化^[10]3個方面對脾虛痰濕、濕熱內蘊、痰瘀互結3個證型的相關指標進行比較，結果顯示痰瘀互結的血液粘稠度、肝纖維化指標高，而胰島素抵抗則以脾虛痰濕型為高，從而揭示了此3型在證候上的區別。

4 治療

4.1 辨證論治

黎運呈、盛國光^[11]按臨床分期進行動態辨證，認為脂肪肝的基本病機為痰濕阻滯、瘀血阻絡；脂肪肝早期的病機多伴有肝郁脾虛，后期的病機則多伴有濕郁化熱、肝腎不足。在非酒精性脂肪肝的整個發展過程中，應根據其病機變化特點，于早期階段運用疏肝健脾、活血化瘀、化痰利濕的治法，后期階段運用化痰消瘀、清熱利濕、補益肝腎的治法；通過實驗研究，證明以上分階段的治療方案能提高大鼠脂肪肝細胞抗氧化能力，減輕肝損害，同時降低脂質過氧化產物，保護肝細胞；尤其在減輕大鼠肝細胞脂肪化、降低炎癥活動度的療效上顯著優于其它治療措施。劉敏等^[4]把非酒精性脂肪肝分為4型：①痰濕阻滯型：治以理氣化痰、祛濕泄濁為主；②肝郁脾虛型：治以舒肝健脾、理氣活血為主；③瘀血阻絡型：治以活血化瘀、祛痰散結為主；④肝腎陰虛型：治以養肝益腎、補益精血為主。劉文全等^[6]辨證與辨病相結合治療非酒精性脂肪肝133例：①肝氣郁滯型，治以疏肝理氣；②痰濕內盛型，治以化痰祛濕；③痰瘀互結型，治以軟堅通絡。結果：治愈27例，顯效50例，有效37例，總有效率85.17%。

4.2 專方或基本方加減治療

4.2.1 概述

胡義揚^[1]認為從辨病與辨證相結合的思路出發，對脂肪肝發展的不同階段結合臨床經驗確立相應的治療方法，采用專方論治或基本方治療，則是目前脂肪肝臨床觀察報道的主流。消、補法屬于八法中的二法，所謂的“結者散之”，“虛則補之”。非酒精性脂肪性肝病的專方、基本方加減治療研究，亦多從行氣、活血、化痰、祛濕、健脾、補腎入手，符合中醫消、補法的應用范疇。

4.2.2 消法-活血化瘀、祛濕化濁

王微等^[12]選擇113例非酒精性脂肪肝患者，分為中藥組61例和對照組52例。中藥組給予化濁去瘀方（藥物組成：柴胡15g、丹參30g、澤瀉10g、半夏10g、白芍10g、當歸15g、大黃6g、山楂15g），對照組給予熊去氧膽酸（UDCA）口服。觀察結果為中藥組總有效率為85.12%，優于對照組的51.19%（P<0.05）；中藥組患者B超影像復常率為31.11%，優于對照組的9.16%（P<0.05）；兩組血清ALT、AST治療后均有所降低，與治療前比較差異有顯著性意義（P<0.01），提示中藥組在改善血中TC、LDC-C、HDL-C水平方面優于對照組（P<0.01）。王京齊等^[13]根據清熱利濕、活血化瘀、降脂減肥需要，采用四生降脂方（生黃芪40g、山楂15g、草決明15g、荷葉15g、薏苡仁15g、焦神曲15、丹參20g等）治療非酒精性脂肪肝64例，肝郁偏重者加柴胡、枳殼、郁金等，濕熱偏重者加黃芩、車前子、川木通等，血瘀偏重者加桃仁、紅花、當歸等?？傆行蕿?3.7%。

4.2.3 補法-疏肝健脾，補益肝腎

李海軍等^[14]以健脾補腎中藥（由炙黃芪30g，黨參、炒白術、山萸肉、枸杞子、肉蓯蓉各10g，干姜、肉桂各6g，熟地、炒山藥各20g組成）治療非酒精性脂肪肝患者，對照組50例給予一般保肝、降酶藥，療程8周。治療組在改善患者臨床癥狀、改善肝功能、降低血脂、改善肝臟影像學方面療效確切，無明顯不良反應。治療組和對照組總有效率分別為87.12%及71.11%，治療組明顯高于對照組，兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05）。

4.2.4 消補并用

董筠等^[15]以疏肝健脾、理氣活血、祛痰化濕為法，自擬復青降脂湯（生大黃8g、柴胡6g、郁金15g、白術10g、茯苓15g、澤瀉20g、丹參20g、生山楂20g、紅曲10g、何首烏10g）治療非酒精性脂肪肝30例；治療后，ALT、AST、TG、TC明顯降低，B超聲像圖明顯好轉，臨床癥狀顯著改善，總有效率達83.3%。吳其愷等^[16]以健脾補腎、祛濕化痰、行氣活血為治法，治療組予脂炎消煎劑（黃芪、制何首烏、五味子、莪術、丹參、澤瀉、荷葉）治療，對照組服用多烯康膠丸；治療組總有效率為84.11%，對照組為58.18%，差異有顯著性意義（P<0.05）；治療組患者ALT、AST和GGT均有明顯降低，血清TC、TG及LDL-C較治療前顯著降低，HDL-C較治療前明顯升高，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05~0.01）。李芳等^[17]以理氣健脾、活血化瘀為治則，擬理氣化瘀方（丹參15g、赤芍15、柴胡10g、郁金12g、姜黃12g、澤瀉15g、白術10g、大黃10g、荷葉10g）治療非酒精性脂肪肝；合并氣虛加生黃芪、黨參，肝腎陰虛加女貞子、黃精，脾虛不運加陳皮、山楂，痰濕內蘊加蒼術、茯苓等；觀察肝臟B超、血脂、肝功能及體重、腰圍變化，總有效率為90.32%。

4.3 中成藥

中成藥有服用簡單、攜帶方便等優點，既保留了中藥的特色優點，又省卻了煎煮的不便，為大多數患者所接受，依從性好。季光等^[18]采用膽寧片（生大黃粉、虎杖、青皮、陳皮、郁金、山楂、白茅根等）治療非酒精性脂肪肝?。駸嵝停?02例，設對照組（采用去氧膽酸片治療）33例，結果膽寧片和去氧膽酸片均能有效改善非酒精性脂肪肝?。駸嵝停┗颊唧w質量指數以及肝區不適、乏力、食欲減退、肝功能、血脂、影像學等；其中對體質量指數、主癥改善，治療組優于對照組；組織學的證據顯示膽寧片對非酒精性脂肪肝?。駸嵝裕┯休^好的治療效果。邢練軍等^[19]采用清肝活血顆粒治療非酒精性脂肪肝60例，并設對照組30例用強肝膠囊治療；結果顯示，清肝活血顆粒具有明顯改善臨床癥狀和保肝、降酶、祛脂作用，治療組痊愈率為21.67%，總有效率為83.33%；對照組分別為13.33%和80.00%；兩組比較差異有顯著性（P<0.05）。陳麗華等^[20]以脂肝康（姜黃、何首烏、枸杞子、山楂、澤瀉、決明子、生蒲黃等）治療非酒精性脂肪肝患者，對照組以東寶肝泰片治療，1個月為1個療程，治療1~3個療程后，觀察患者的癥狀、血脂、肝功能及肝臟B超的改善情況。治療組總有效率達95.3%，對照組總有效率為88.6%。結果表明脂肝康治療非酒精性脂肪肝有較好的療效。

4.4 其它

潘國清等^[21]將200例非酒精性脂肪肝患者隨機分為治療組及對照組。治療組133例，口服血塞通膠囊及玉屏風口服液，對照組服用脂必妥膠囊。結果表明治療組治療后在綜合療效、癥狀療效、肝功能、血脂檢測、B超檢查等方面均有明顯改善（P<0.05~0.01），且均優于對照組（P<0.05~0.01）。葉子^[22]等采用滋陰化濁湯（藥用黃芪、丹參各20g，麥冬15g、玉竹15g、生白芍15g、澤瀉15g、茯苓10g、柴胡10g、黃連6g）合二甲雙胍片治療非酒精性脂肪肝患者，結果示：治療組總有效率93.9%，對照組總有效率為86.1%。兩組的TNF-a、瘦素、HOMA-IR比治療前有所下降（P<0.05），脂聯素升高（P<0.05），治療組均比對照組改善明顯（P<0.05）。證明滋陰化濁湯合二甲雙胍片可通過提高靶組織對胰島素的敏感性，減輕非酒精性肝病的高胰島素血癥，調節血脂，從而減輕非酒精性脂肪肝的肝損害。

5 結語

綜上所述，中醫對非酒精性脂肪肝的認識為：飲食不節、情志不舒致肝氣郁結、脾失健運、濕聚成痰、痰瘀互結，此為病機關鍵；病久及腎，病位于肝、脾、腎三臟，證屬本虛標實，脾腎虧虛為本，痰濕血瘀為標。目前尚未形成統一的辨證分型，多數學者結合臨床經驗，針對不同的病因病機，采用相應的辨證分型；治療上多采用虛則補之，實則瀉之的治則；臨證時于辨證基礎上結合具體情況靈活運用，其中行氣疏肝、活血化瘀、化痰利濕、健脾補腎為基本治法。盡管國內中醫學者對非酒精性脂肪肝進行了許多臨床研究并取得了一定的成績，但仍有些方面有待進一步完善：①辨證分型、診斷標準及療效評定標準不一；②臨床報道多缺乏嚴格的、較大樣本的隨機雙盲設計，療效判斷指標選擇不夠嚴密，且少有遠期療效的觀察與評估；③缺乏對治療機制和復方藥理作用環節的深入研究。

參考文獻：

［1］ 胡義揚.加強中醫藥治療脂肪性肝病的深入研究［J］.中國中西醫結合雜志，2004，24（1）：12.

［2］ 何東儀，胡義揚，薛惠明，等.健脾活血方治療脂肪肝38 例的臨床療效觀察［J］.中國中西醫結合消化雜志，2001，9（1）：35-37.

［3］ 楊建輝.林鶴和治脂肪肝的經驗［J］.江西中醫，2000，31（3）：1-2.

［4］ 劉敏，李佳明.非酒情性脂肪肝辨治體會［J］.中國社區醫師，2005，7（12）：48.

［5］ 付靜，楊素珍.中西醫結合治療非酒精性脂肪肝的臨床觀察［J］.中國中西醫結合急救雜志，2004，11（3）：185.

［6］ 劉文全，商紅葉，張琴.辨證與辨病結合治療非酒精性單純性脂肪肝133例療效觀察［J］.新中醫，2005，37（9）：43.

［7］ 葉蕾.非酒精性脂肪肝肝纖維化指標與中醫辨證分型相關性探討［J］.北京中醫藥大學學報，2004，11（2）：15.

［8］ 鄧銀泉，范小芬，李劍平.非酒精性脂肪肝痰瘀證與纖溶狀態的關系［J］.中國中西醫結合雜志，2005，25（1）：22.

［9］ 鄧銀泉，范小芬.非酒精性脂肪肝胰島素抵抗與中醫證型的關系［J］.浙江中醫雜志，2001，36（9）：395.

［10］ 鄧銀泉，范小芬.非酒精性脂肪肝肝纖維化指標與中醫證型的關系［J］.中國中西醫結合雜志，2001，21（9）：652-653.

［11］ 黎運呈，盛國光.辨證治療對非酒精性脂肪性肝病大鼠脂質過氧化及病理的影響［J］.中西醫結合肝病雜志，2008，18（2）：501.

［12］ 王微，張符思，韓春生.化濁去瘀方治療非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2007，24（4）：272-276.

［13］ 王京齊，張景，薛鳳敏.四生降脂方治療非酒精性脂肪肝64例臨床觀察［J］.北京中醫藥，2008，27（3）：.

［14］ 李海軍，李 東，孫殿興.健脾補腎中藥治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究［J］.中西醫結合肝病雜志，2007，17（4）：203-206.

［15］ 董筠，邵 銘，余季言，等.復青降脂湯治療非酒精性脂肪肝30例［J］.湖南中醫雜志，2002，7：（18）：4.

［16］ 吳其愷，程井軍.脂炎消煎劑治療非酒精性脂肪肝63例的臨床觀察［J］.光明中醫，2007，22（2）：34-35.

［17］ 李芳，邵鳳珍.理氣化瘀方治療非酒精性脂肪性肝病62例療效觀察［J］.實用中醫內科雜志，2008，22（3）.

［18］ 季光，范建高，陳建杰，等.膽寧片治療非酒精性脂肪肝?。駸嵝裕┑呐R床研究［J］.中國中西醫結合雜志，2005，25（6）：485-488.

［19］ 邢練軍，季光，鄭培水，等.清肝活血顆粒治療60例非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.上海中醫藥雜志，2006，40（12）：28-29.

［20］ 陳麗華，劉青，徐成山，等.脂肝康治療非酒精性脂肪肝43例臨床觀察［J］.甘肅中醫，2007，20（3）：20-21.

［21］ 潘國清，吳俊慶，趙敏.血塞通膠囊合玉屏風口服液治療非酒精性高脂血癥性脂肪肝133例臨床觀察［J］.當代醫學，2007，7（12）：88-91.

［22］ 葉 子，葉瑞華.滋陰化濁湯合二甲雙胍片對非酒精性脂肪性肝病的胰島素抵抗和脂肪細胞因子的影響［J］.浙江中醫雜志，2005，25（7）：2159-2160.

（責任編輯：陳涌濤）