美國(guó)醫(yī)改之痛

美國(guó)眾議院雖以微弱優(yōu)勢(shì)通過(guò)醫(yī)改法案，但還將面臨參議院的挑戰(zhàn):要不要建立政府公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)?又如何讓改革不會(huì)增加財(cái)政赤字?

2008年秋天，當(dāng)奧巴馬競(jìng)選美國(guó)總統(tǒng)時(shí)，就誓言將追隨“自由雄獅”愛(ài)德華肯尼迪推動(dòng)醫(yī)保改革，以解決這個(gè)困擾了億萬(wàn)美國(guó)人半個(gè)世紀(jì)之久的社會(huì)頑疾。

然而，一年之后，美國(guó)眾議院以微弱 優(yōu)勢(shì)通過(guò)一項(xiàng)大規(guī)模的醫(yī)療保健法案，才讓致力于創(chuàng)建接近全民醫(yī)保體系的民主黨人看到了些許曙光。

11月7日，在經(jīng)過(guò)一整天的激烈辯論后，美國(guó)國(guó)會(huì)眾議院終于以220贊成票(其中有1票來(lái)自共和黨)對(duì)215反對(duì)票(其中有39票來(lái)自民主黨)通過(guò)總額超過(guò)1萬(wàn)億美元的醫(yī)療改革法案。但這一方案是在民主黨占?jí)旱苟鄶?shù)的眾議院，都只是以微弱優(yōu)勢(shì)獲得通過(guò)，顯示出該法案的爭(zhēng)議巨大。

在計(jì)票器的支持讀數(shù)超過(guò)“分水嶺”218票時(shí)，民主黨議員相互擁抱慶祝，似乎贏得了歷史性的勝利。眾議院議長(zhǎng)南希佩洛西(Nancy Pelosi)說(shuō)，其意義可以和眾議院1965年通過(guò)幫助老年人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)法案相提并論。

根據(jù)新的改革措施，未來(lái)十年內(nèi)將花費(fèi)1.05萬(wàn)億美元，把醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象再擴(kuò)大3600萬(wàn)人，并且到2013年創(chuàng)建一個(gè)新的公共保險(xiǎn)計(jì)劃。這需要絕大多數(shù)美國(guó)人都要入保，而且將形成新的保險(xiǎn)交易機(jī)制，并給予低收入者一定的稅收抵免來(lái)幫助他們支付保險(xiǎn)金。

奧巴馬在法案通過(guò)后說(shuō)，他對(duì)參議院能盡快通過(guò)醫(yī)改法案充滿信心，現(xiàn)在離實(shí)施改革計(jì)劃只有“兩步之遙”。但醫(yī)療改革法案在成為法律之前，仍有一些障礙需要掃除。由于醫(yī)改涉及面廣，各方利益難以平衡，眾議院通過(guò)的法案版本與參議院法案版本存在許多不同，即使參議院也能順利通過(guò)醫(yī)改法案，兩院仍需進(jìn)一步協(xié)商形成統(tǒng)一版本后才能交予總統(tǒng)簽署。

眾議院通過(guò)醫(yī)療改革法案后在美國(guó)媒體和專(zhuān)家中引起了廣泛討論，大家都在探討新的醫(yī)療體系成本太高可能會(huì)增加財(cái)政赤字，擔(dān)心現(xiàn)有的承保范圍會(huì)被縮減以及要不要政府直接提供保險(xiǎn)計(jì)劃，也就所謂的“公共選擇”。最大的保險(xiǎn)游說(shuō)集團(tuán)、美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃聯(lián)盟(AHIP)的主席凱倫羅娜尼(Karen Lgnagni)說(shuō)，改革方案在參議院中通過(guò)將更加困難。她說(shuō)，這個(gè)結(jié)果會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本上升，并且使目前個(gè)人和家庭的保險(xiǎn)覆蓋受到?jīng)_擊。

《紐約時(shí)報(bào)》隨后的報(bào)道顯示，民主黨內(nèi)部同樣有對(duì)于改革方案成本的擔(dān)憂。許多醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)家說(shuō)，對(duì)于該法案是否能夠達(dá)到控制成本的目標(biāo)表示出質(zhì)疑。

這正是美國(guó)醫(yī)保改革一直舉步維艱的癥結(jié)所在。美國(guó)有著當(dāng)今世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，并且支出了最高額的醫(yī)療費(fèi)用，但其國(guó)民所享有的醫(yī)療保健水平卻與之相去甚遠(yuǎn)。

美國(guó)每年的醫(yī)療花費(fèi)已經(jīng)高達(dá)2.5萬(wàn)億美元，該數(shù)據(jù)占到美國(guó)GDP總額的六分之一。按照這種速度，十年后有可能達(dá)到GDP的五分之一，這個(gè)數(shù)字大致是經(jīng)合組織發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平的2倍，但是健康水平卻落后于這些國(guó)家，而且美國(guó)是唯一沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家。

高成本低收益的醫(yī)保體系

美國(guó)的醫(yī)保體系大致可以分為三個(gè)組成部分。其中包括政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、雇主為員工及其親屬購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)保、以及個(gè)人的投保。

政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)65歲以上的老人，有聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃面向低收入人群，還有聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃向低收入家庭的兒童提供基本的醫(yī)療保障，另外退伍軍人及少數(shù)民族享有的免費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用也全部由政府提供。

企業(yè)雇主為員工提供的醫(yī)療保險(xiǎn)是美國(guó)人獲得醫(yī)保的主要途徑，該項(xiàng)保險(xiǎn)覆蓋了美國(guó)四分之三的工薪階層及其親屬。而沒(méi)有雇主也沒(méi)有享受政府醫(yī)保計(jì)劃的人可以選擇自己花錢(qián)買(mǎi)私人保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)保計(jì)劃。

但是除去通過(guò)以上三種形式擁有醫(yī)保的人群外，美國(guó)還有15%的人口，將近4700萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上升，該數(shù)字有可能在2019年達(dá)到5400萬(wàn)人，這一點(diǎn)被認(rèn)為是美國(guó)醫(yī)療體系的敗筆之一。

而巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出又是問(wèn)題的另一面。由于快速上漲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)速度高出其他物價(jià)上漲速度，并且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)家庭收入的增長(zhǎng)。巨額的醫(yī)療費(fèi)用加重了政府、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。

政府支出占美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用總額的45%，如果包括稅收補(bǔ)貼，政府支付的總醫(yī)保費(fèi)用已接近60%。龐大的醫(yī)保開(kāi)支成為納稅人的沉重負(fù)擔(dān)，從長(zhǎng)期來(lái)看，快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用是維持聯(lián)邦財(cái)政收支平衡的最大的挑戰(zhàn)。

白宮管理和預(yù)算辦公室主任，彼得奧扎格(Peter Orszag)說(shuō)，“與醫(yī)療支出的增長(zhǎng)相比，美國(guó)面對(duì)的其他任何長(zhǎng)期財(cái)政挑戰(zhàn)都相形見(jiàn)絀。如果不能解決醫(yī)療支出迅速增長(zhǎng)的問(wèn)題，那么美國(guó)在財(cái)政方面的其他任何努力都沒(méi)多大意義。”

高額的醫(yī)療費(fèi)用也讓越來(lái)越多的企業(yè)和個(gè)人難以承受。據(jù)報(bào)道，通用汽車(chē)公司每賣(mài)出一輛汽車(chē)平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)保成本，這個(gè)數(shù)字甚至超過(guò)用鋼成本。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，美國(guó)每年破產(chǎn)的400萬(wàn)個(gè)家庭中，有一半是因?yàn)橛腥松夭《鴽](méi)有足夠的醫(yī)保所引起的。

另外，美國(guó)人口的平均壽命低于歐洲國(guó)家;5歲以下兒童死亡率是葡萄牙或斯洛文尼亞的2倍;世界衛(wèi)生組織發(fā)現(xiàn)美國(guó)婦女在分娩時(shí)面臨的死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)德國(guó)的3倍以上;據(jù)達(dá)特茅斯學(xué)院(Dartmouth College)的估計(jì)，美國(guó)每年用在無(wú)助于提高人民健康水平的醫(yī)療項(xiàng)目上的支出約7000億美元。

期待已久的“全民醫(yī)保”

所以，醫(yī)保改革實(shí)際上在美國(guó)已經(jīng)醞釀多年。

早在羅斯福以及杜魯門(mén)當(dāng)政時(shí)期，美國(guó)就曾經(jīng)提出過(guò)全民醫(yī)保的議案，但是由于醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)的反對(duì)而作罷。在尼克松時(shí)代是最有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保改革的時(shí)期，那時(shí)在國(guó)會(huì)已經(jīng)得到了兩黨的支持，后來(lái)因?yàn)橐恍┘鹊美婕瘓F(tuán)最后的反戈一擊，致使該計(jì)劃流產(chǎn)。

上個(gè)世紀(jì)末期，改革醫(yī)保的最大推動(dòng)者克林頓甚至出臺(tái)了最終的方案，可其中建立國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃遭到私人保險(xiǎn)公司和商業(yè)組織利益團(tuán)體的反對(duì)，而最后導(dǎo)致醫(yī)改計(jì)劃失敗。

現(xiàn)在輪到了奧巴馬。宣誓就職之后的奧巴馬一直在為美國(guó)構(gòu)建全民醫(yī)保體系的改革努力。根據(jù)奧巴馬政府的健康美國(guó)計(jì)劃，其醫(yī)療保障體系改革的目標(biāo)主要有兩個(gè):一是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;二是降低成本，緩解醫(yī)療體系帶來(lái)的開(kāi)支增長(zhǎng)壓力。

而且?jiàn)W巴馬在策略上更加靈活。比如，他并不插手方案的具體設(shè)計(jì)，而是讓國(guó)會(huì)兩院自己主導(dǎo);又比如在對(duì)待美國(guó)人將“公共選擇”計(jì)劃視為大政府行為上，他表示可以商量。因此到目前為止，結(jié)果都是好的，剛剛在眾議院通過(guò)的法案也較好地體現(xiàn)了他的醫(yī)改計(jì)劃。

根據(jù)第三方機(jī)構(gòu)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室(CBO)估計(jì)，到2019年前，法案將使大約96%的美國(guó)合法居民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在這個(gè)數(shù)字是83%。

兩大爭(zhēng)議

盡管眾議院已經(jīng)通過(guò)美國(guó)醫(yī)改法案，但是仍然面臨兩方面的質(zhì)疑:第一是要不要建立政府公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);二是如何讓改革不會(huì)增加財(cái)政赤字。

在美國(guó)，是否應(yīng)當(dāng)建立政府公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一直是兩黨派間爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。在這個(gè)問(wèn)題上，共和黨一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)保應(yīng)以自由市場(chǎng)為基礎(chǔ)，賦予民眾更多的選擇權(quán)，反對(duì)政府大包大攬。而民主黨則強(qiáng)調(diào)發(fā)揮政府的作用。

即使在民主黨內(nèi)部也存在不同的聲音，資深參議員喬里伯曼(Joe Lieberman)在眾議院通過(guò)醫(yī)改法案后表示，“如果在參議院的改革版本中，包含公共選擇計(jì)劃，從良心出發(fā)，我會(huì)投反對(duì)票。”

在醫(yī)保改革如何不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)問(wèn)題上，奧巴馬和國(guó)會(huì)領(lǐng)袖都沒(méi)有向公眾說(shuō)清楚究竟如何才能做到“財(cái)政中性”。現(xiàn)在的版本是，政府將通過(guò)降低行政成本、調(diào)整聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)以及向富人征稅來(lái)支付巨額的改革成本，可具體措施效果仍待評(píng)估。

眾議院通過(guò)的法案將在向個(gè)人年收入在50萬(wàn)美元、家庭年收入在100萬(wàn)美元以上的富人征收5.4%的稅。除小公司外的所有雇主都要給員工上保險(xiǎn)，并支付大部分的保險(xiǎn)金，否則他們將面臨罰款，數(shù)額最高可達(dá)薪酬總額的8%。但是為了擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍，無(wú)論是增稅或是消減聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支出都將面臨實(shí)施的困難。

焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到參議院

而眾議院以微弱優(yōu)勢(shì)通過(guò)醫(yī)改法案，預(yù)示了民主黨人在參議院中的挑戰(zhàn)重重。奧巴馬希望年底能夠簽署該法案，意味著參議院民主黨領(lǐng)袖哈利里德需要盡快提出參議院的方案以供參議員討論。

但參議院與眾議院的改革版本又有所不同，比如爭(zhēng)議很大的墮胎應(yīng)不應(yīng)該包含在政府保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，以及對(duì)于高端保險(xiǎn)“卡迪拉克”是否征稅等等。當(dāng)然，還有關(guān)于公共選擇的問(wèn)題，這些問(wèn)題都將給參議員們達(dá)成協(xié)議帶來(lái)極大困擾。另外，在這期間還有多個(gè)美國(guó)傳統(tǒng)假日，也會(huì)延長(zhǎng)辯論的時(shí)間。

然而，民主黨在參議院中不能有任何閃失。參議院并不像眾議院那樣只需要簡(jiǎn)單多數(shù)就可以通過(guò)，因此里德的法案必須獲得100票中的60票才能進(jìn)入最后的表決。雖然，民主黨在參議院中恰好擁有60票的席位，但是他們是不能再次指望共和黨倒戈的，而且其內(nèi)部中間派也需要?jiǎng)訂T。

就算參議院也如愿通過(guò)，兩院法案還需合并，再進(jìn)行討論投票形成統(tǒng)一法案后，才能提交給總統(tǒng)簽署成法律。里德已經(jīng)有所暗示，最后的時(shí)間可能會(huì)到明年。

在大半個(gè)世紀(jì)之后，一直困擾著美國(guó)人的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，能否如愿通過(guò)和實(shí)施仍然需要等待，但民主黨人在眾議院取得勝利后還是看到了希望。正如奧巴馬所說(shuō)的，還有兩步，只是這兩步仍然巨大、艱難，充滿不確定。■