社區居民不安全用藥狀況與社區全程化藥學服務應對策略

中圖分類號：R95

文獻標識碼：B

文章編號：1006-1533(2009)02-0079-02

隨著人們生活水平的提高和保健意識的增強，現今家庭備存藥品(俗稱“小藥箱”)的情況比比皆是。藥品是特殊商品，用之不當，其效果會適得其反。家庭小藥箱現象的普遍化是喜還是憂?為弄清此情況，本中心于2007年7月在所屬社區常住居民中通過隨機抽樣對2 077戶進行家庭小藥箱的狀況調查和過期藥品的清理。調查顯示，家庭小藥箱備存率為100%，其中涉及諸多安全用藥的隱患。“管中窺豹，略見一斑”，調查的現實警示我們：家庭用藥決不是等閑視之的小事。同時也敦促我們：在社區開展相關的安全用藥干預措施勢在必行。

1 嚴峻的安全用藥形勢

2004年世界藥學專題大會嚴正指出：“全球有一半藥品被不合理應用。”資料表明：全球死亡病例中有1/3死于藥物不良反應( adverse drug reaction，ADR)，且其發生率還在不斷攀升；美國ADR的死亡已成為第4大死因；我國不合理用藥數占12%~30%。林林總總的數字揭示世界用藥形勢的嚴峻，不合理用藥問題已超越了醫療范疇而成為一個社會問題，原本為人類健康服務的藥品，由于濫用而逐漸走向反面，充當了無形的殺手。我們認為其原因大致有三方面：1)社會方面——相關行政部門尚缺乏切實有效的關于安全用藥管理、指導和長效的干預措施。2)醫療方面——醫療管理制度不夠完善，把關不嚴；患者缺乏醫師或藥師在合理用藥方面的指導；醫師和藥師知識更新滯后，尤其對新型藥品的應用知識生疏或掌握不充分；存在著一定的過度醫療、過度處方的情況^[1]。3)患者方面——用藥理念模糊，長期以來視藥物為健康保護神，而對其“雙刃劍”的本質未能深刻認識；文化水平低，過分依賴藥物，醫藥知識貧乏，尤其是合理用藥知識，醫藥信息來源稀缺等。

嚴重的不合理用藥現象不僅造成醫療費用的大量開支，而且威脅了民眾的健康和社會安寧，干擾了醫療衛生事業的正常發展。因此我國政府已把安全用藥問題列入“放心工程”的重要事項來抓。

2 社區居民用藥現狀

社區是社會的縮影，可在某種程度上折射出社會的狀況。據我們調查，社區的家庭用藥方面也存在著不少令人堪憂之處。目前上海已步入老齡化社會，社區居民以老年人居多，老年慢性疾病居首，且不少人身患多種慢性基礎疾病。社區居民尤其是老年患者普遍存在治病心急，服藥迫切，過分依賴藥品的心態。他們在用藥方面存在不少誤區：1)盲目去醫院就診、配藥或到社會藥店購藥，囤積在家，認為“有備無患”；2)用藥不遵醫囑，不看(有的看不懂)說明書，自以為久病成醫，自己疾病自己會醫，擅自增減劑量或停藥；3)用藥習慣固執，長期服用某種藥品而不定期作相關體檢；4)熱衷于使用抗菌藥物甚至有濫用的現象，誤認為抗菌藥物可治“百病”；5)迷信或盲目推崇進口藥或廣告宣傳的藥品；6)濫用滋補保健藥；7)認為中藥無毒可隨意服用。我們本次家庭藥箱的調查也發現種種用藥的危險因素：1)備存藥品種類廣、數量多，盲目性大(非按需備用)，有的還把藥品作為禮品饋贈；2)藥品放置隨意，無固定貯存容器，未遵循避光、防熱、防潮和高處置放等保質安全要求；3)藥品管理不嚴，存而不理、貯而不管現象普遍；4)對于藥品有效期和質量不做定期檢查，過期藥品數量多、時間久，其中最長失效達20年之久。凡此種種現象提示，社區居民中安全用藥理念薄弱，此乃為藥源性疾病或ADR發生的主要原因之一。我們也曾遇有不少ADR發生的病例，如服用β受體阻滯劑長達5年之久，患者擅自停藥而致惡性心律失常發生；長期服用抗心律失常藥，不遵定期復查心電圖醫囑而致心臟驟停；自認為“感冒”經常擅自服用解熱鎮痛劑而致全血細胞降低；超量長期服用滋補藥而致慢性腎功能不全等。

3 全程化藥學服務意義

鑒于安全用藥形勢的嚴峻，國內外學者相繼提出了“全程化藥學服務”(integrated pharmaceutical care，IPC)的模式^[2]。IPC是改變以藥物保障為中心的傳統用藥機制轉型為合理用藥為中心的劃時代創舉。IPC宗旨是以病人為對象，圍繞醫療衛生保健各時期，維持健康的藥學專業服務，最終達到提高公眾生活質量的目的。IPC優越之處涵蓋以下內容：1)提供與藥物治療有關的決策、方案和合理藥品；2)深化藥物治療本質，治愈疾病或延緩疾病的進程，從而提高病人的生活質量；3)解決預防藥物的潛在問題，從而達到預防疾病的目的；4)提供高質、有效、連續、便利的服務，減輕患者經濟負擔。

實施IPC可達到下列預期效果：從成本效應角度出發提供服務，體現社會發展迫切需要；減少ADR及其造成的后果；減輕社會經濟負擔，提高公眾健康水準和生活質量；體現人文精神；有利于當代醫療衛生改革。

4 社區開展IPC的優勢

IPC有很強的社會屬性。我國城市人群居住通常以社區為單元，有街道和居委會等系統組織網絡，且有醫療保健對口服務的社區衛生服務中心，在地域中還有二、三級醫院的依托，這些網絡機制和醫療結構將有助于在社區實時、實地開展IPC。社區中以老年人居多，老年慢性疾病為主體，不安全用藥狀況普遍，給IPC開展提供“有米之炊”，是有利于IPC的研究深化、拓展的“用武之地”^[3]。完成IPC需集體合作。社區開展IPC容量大、內容廣，有一定難度。社區衛生服務中心立足于社區，是肩負居民疾病防治為己任的醫療衛生保健機構，它擁有一支以團隊形式出現在社區衛生保健第一線的以全科戶籍制醫師為主體，包括藥師在內的各類醫護人員參與的醫療保健隊伍，他們對居民的健康、生活、疾病和治療情況知根知底，與居民有著緊密的感情維系，是貫徹IPC的引路人和實施者。因此，社區衛生服務中心開展IPC有其得天獨厚的條件，有完成IPC并取得成效的可行性^[4]。

5 社區開展IPC工作路線和方法

遵循IPC的宗旨，結合我們試行的情況，認為社區開展IPC可按以下工作路線進行：1)組建IPC工作團隊，即由醫院行政管理者、臨床醫師、藥師，社區全科醫師、護師、中醫師、防保人員以及街道居委會衛生干事組成。2)工作定位：立足社區，以社區為范圍，以家庭為單位，以居民為中心，開展IPC。3)組建以IPC為主體的志愿者隊伍，營造氛圍并擴大輻射面，充分發揮醫患雙方的積極性。4)建立長效運轉機制，科學、全面地評估工作成效。5)建立與社區二、三級醫院和社會藥房的網絡聯系，宣揚合理用藥新風尚。目前我們考慮具體實施方法主要有以下方面：1)團隊成員定期培訓和繼續教育，提高自身素質。2)本地調查掌握第一手資料(不合理用藥、藥源性疾病，家庭藥箱管理等狀況)。3)工作方式，按需進行即集中指導和上門督導相結合。4)從實際需要出發，因地制宜開展多種形式的宣傳教育。5)進行合理用藥督導，按預防、治療、保健、家庭藥箱管理等層面，建立督導制，按階段實施。6)培養居民合理用藥理念和自我管理能力培養。7)IPC機制長效運轉——志愿者活動持續開展，管理督導制度持久執行，網絡熱線運行、藥物咨詢軟件應用等綜合措施持續貫徹。8)定期評估考核，以求實效。目前，我們擬將開始按上述工作方式進行社區IPC工作的初步探索。

IPC是一項長期持久的工作模式，在實踐中可能會遇到這樣或那樣的困難，需要我們在摸索過程中不斷戰勝自我，樹立整體觀念，團結互助，在摸索中化解矛盾、總結經驗，在實踐中鍛煉和培養能力。

參考文獻

1 周怡明，王慧，瞿文英.醫院不合理用藥因素分析及預防對策[J].上海醫藥，2007，28(4)：177-179.

2 胡晉紅，王忠壯，石力夫.雙贏的社區藥學服務[J].藥學服務與研究，2005，5(1)：1-4.

3 鄧獻良.社區藥學服務的意義及前景分析[J].中國藥師，2006，9(10)：972-973.

4 李海濤，李士雪，王曉林，等.社區衛生服務中心開展藥學服務的探討[J].社區醫學雜志，2006，4(03s)：27-28.

(收稿日期：2008-11-15)