新型農村合作醫療的主要問題及對策

2003年我國試行新型農村合作醫療制度，旨在實行由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療制度(以下簡稱。新農合”)經過幾年的試點實踐，取得了多方面較好的成效。但在實施過程中也出現了一些問題，客觀地影響了其預期效果。作者試圖分析新農合在實施過程中存在的一些難點問題，并對解決問題的相關對策與措施進行探討。

存在的主要問題

——管理體制有待完善。運行能力有待加強。當前農村新型合作醫療管理體制尚未明確，基層醫療衛機構人力資源匱乏、管理辦法落后和醫療設備簡陋已經成為制約基層衛生服務開展和合作醫療可持續性發展的現實瓶頸。

根據國務院辦公廳《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》和《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》，各級人民政府成立了由政府、衛生、發展改革、財政、民政、農業、食品藥品監管、扶貧、殘聯等部門領導組成的新農合協調領導小組，但各有關管理機構組織責權不是十分明確，多為臨時性不穩定的協調機構。雖然中央已明確各級衛生行政部門是新農合的主管部門，而衛生部門作為一個政府組織部門，在新農合工作中難以隨時協調小組各部門工作，影響工作的時效性。目前中央只對縣級新農合經辦機構的設立和人員配置做出了明確規定，而省、市沒有建立獨立的新農合經辦機構的地區，人員編制從同級衛生行政部門調劑，無法完成新農合監督、審核、檢查等工作，造成監督管理職能不到位。

同時，鄉鎮衛生院社會功能弱化、經濟效益差、社會效益不明顯的現狀離政府和農民的期望相去甚遠。由于長期按政府辦院的基本模式，鄉鎮衛生院在“公益”、“福利”、“營利”屬性上含混不清，職責、權利、義務沒有明確。另外，農村基層醫療資源短缺，服務機構和人員建設滯后。鄉鎮衛生院基礎設施建設落后，業務運行不足，醫療設備缺乏，難以滿足農民的需求。

——對供方行為的有效約束缺乏。在許多農村地區，新農合的開展與城鎮基本醫療保險的運作模式相同或類似，即它們都是被動地報銷參保戶患者的醫療賬單。這種運作模式容易引發醫療供方甚至患者的道德風險，最終很可能導致醫療支出急劇增長。有調查發現，一些定點醫療機構過度用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，增加了參保戶農村患者的費用負擔。有農村居民反映，合作醫療買的藥貴，雖可報銷一部分，但是自己承擔的部分并沒有切實減少，與在別處買藥沒有什么差別。參保戶患者可報銷的部分被上漲的醫療費用抵消了，通過合作醫療來減輕農民醫療負擔的目的不能有效實現。

——籌資和補償偏低，起付線普遍偏高。從籌資標準來講，雖然近幾年有很大提高，但和農民的實際需求相比，還有較大距離。從補償標準來講，參保戶農村患者在各級醫院看病的補償比例總體上不高。不管在哪里看病，也不管患的是什么病，也不管看病花了多少錢，通過新農合最終獲得的補償是有限的。由于補償比例偏低，一些農民在花錢數額有限的情況下情愿放棄新農合補償，而在得了大病、重病之后仍然會陷入貧困。再者，較高的起付線限制了不少患者應該的住院治療。

——報銷比例的設置有待進一步研究。按常理來講，醫院的等級越高，收費標準就越高。越是到大醫院看病，花的醫藥費也就越多；花的錢越多，患病農民就越是需要幫助。對農民來言，如果不是得了大病，迫不得已，一般是不會到大醫院看病。然而，現在設計的報銷起付線標準和報銷比例標準卻是，越往上起付標準越高、報銷比例越低。這種制度設計客觀上照顧了縣鄉醫院的利益，卻損害了生大病農民的利益。這和我們設計、推行新農合制度的初衷多少有點偏離，不利于解決農民因病致貧、因病返貧問題。

——資金管理機制缺乏長效性。新農合制度中亟待解決的是資金的籌集，這是新農合可持續發展的前提條件。但目前財政資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關的制度保障機制，導致資金不能及時、足額到位，常出現上半年空帳運行，年底出現資金沉淀等問題。在農民籌資方面，自愿繳費仍是工作難度最大的環節。根據調查，僅有5％的農民認為目前籌資水平過高。因此籌資難并非是農民籌資負擔不起，而是受農村經濟社會文化特點、醫療價值觀、新農合制度的實施等各種因素綜合影響所致。在相當長時期內，采用農民自愿繳費的方式進行籌資仍然有相當大的難度，還需要有專門人員研究、宣傳和引導。

——內在的制度缺陷。從目前運行情況看，能夠得到補償受益的大多是農村中相對富裕的群體，而貧困農民往往因承擔不起自費部分而失去補償，這不僅導致財政逆向轉移支付，而且加劇了農民就醫的不公平性，與新農合設計目標背道而弛。其次，擴大受益面與增強補償能力的關系難以處理。建立家庭帳戶，擴大了受益面，讓農民參合積極性提高了，但分散了基金的使用效率，不僅沒有起到共濟互助、抵御風險的作用，而且農民并不“領情”。政府主導的新農合制度由于保障水平低，所提供的醫療救助資金有限，農民看病難問題并沒有得到有效地解決。

解決問題的對策

——盡快建立健全新農合管理法規。當前新農合推行中的諸多問題，如患者不合理的醫療需求、醫療機構不規范的診療行為、政府職能部門的相互推委以及不作為等問題的解決，缺乏有效法律支持，政府干預又顯得力不從心。因此，要盡快以法律或法規的形式明確各級政府及相關職能部門、農民、醫療衛生服務機構等在新農合中的權利義務、職責任務、違規責任等，以利于加強領導和管理，落實責任，理順政府、醫療機構和群眾的關系，實現權利、責任、利益的有機統一，使新農合制度受法律的保護，依法實施，以法監管，健康發展。

——加大對醫療機構行為的監管力度。由于醫療服務的信息不對等，決定著醫療消費的被動性，患者的醫療消費支配權大多被醫療機構的醫務人員所代替。推行新農合后，醫療機構可能誘導需求，如果不加強醫療機構行為的監管，就勢必出現醫療費用的不合理攀升，使農民參合后不能真正受益，進而對新農合失去信心。從一定程度上講，醫療機構的服務行為決定著新農合的成敗。目前，新農合的推行，缺乏醫療衛生服務體系改革的配套支持。應當盡快推行與新農合相適應的醫療衛生服務體系改革，諸如增加農村衛生投入，加強基層醫療機構建設，優化衛生資源配置，提高醫療服務質量，完善藥品流通及價格機制，下決心解決醫生報酬與業務收入的聯系。醫療機構自身要自覺適應新農合的要求，規范診療行為，提高服務質量，真心實意維護農民權益，使參合農民真正得到實惠。

——加強農村基層醫療服務能力建設。各級財政部門要履行公共財政職能，加大對鄉鎮衛生院和村衛生室的投入，不斷改善醫療條件和硬件設施，衛生和教育部門要加強對基層醫務人員的業務培訓，進一步提高鄉鎮衛生院和村衛生室的診療水平、醫護質量和管理能力。同時，要積極探索醫藥費用控制的長效機制，讓參合農民能夠就近享受到安全、便捷、優質、廉價的醫療服務，不斷提高衛生服務的可及性和公平性。

——提高籌資標準，完善救助政策。籌資標準逐步由目前的每人每年100元，逐漸提高到200元，甚至更多。同時相應提高補償比例和封頂線標準。現在大病住院動輒就是幾萬元，較低的補償標準相對那些重大疾病病人巨額的醫藥費來講實在是微不足道。只有不斷提高補償標準，農民才有希望從疾病與貧困的窘境當中解脫出來。另外，探索實行多次救助制度：一方面可以在現有“新農合”補償辦法的基礎上，對一些重大疾病，根據病種確定一個補償比例進行再補償；另一方面也可以把新農合和社會保險結合起來，在新農合補償的基礎上，由保險機構再進行專項保險補償。

——加強新農合方案的科學設計。新農合發揮作用關鍵在于如何制定科學的實施與補償方案，這也是廣大農民關注的核心問題。在制定方案時，一定要結合當地農村實際，并對農民的健康狀況、經濟狀況、疾病就診意向、醫療衛生觀念、實際醫療支出能力等內容進行認真調查和科學測算，使方案盡可能合理。適當擴大新農合用藥目錄，增加慢性病補償范圍，相應提高報銷比例，保證農民常見病、多發病不出鄉，降低農民因患病而發生的交通費、食宿費等間接醫療費用，擴大參保農民的受益面和受益質量。