腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血２１例臨床分析

【摘要】目的觀察腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的臨床療效。方法腰穿后先緩慢放出腦脊液3～5 ml，再用無菌生理鹽水10～20 ml反復緩慢注射、吸出相同量的腦脊液3～5 ml，至腦脊液清亮后停止，每次總置換液體量控制在50 ml以內，最后用上述方法注射入地塞米松5 mg。結果治療組3天內頭痛緩解明顯優于對照組。在預防并發癥方面，治療組的腦血管痙攣與對照組相比有顯著差異。結論腦脊液置換治療SAH簡便、安全、有效，是防止并發癥有效的方法。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；腰穿；腦脊液置換

文章編號：1003-1383(2009)01-0032-02 中圖分類號：R 743.35 文獻標識碼：B

蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是神經內科常見的急癥之一，占腦血管疾病的10%［1］，起病急，并發癥多，死亡率高，致殘率也高。其臨床表現和各種并發癥均由蛛網膜下腔積血引起，所以盡早清除積血是治療蛛網膜下腔出血和預防其并發癥的主要手段。我科采用腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血21例，取得很好的療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料所有病例診斷均符合全國第四次腦血管病會議修定的蛛網膜下腔出血的診斷標準［2］。

40例病例主要表現為頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激征陽性。所有病例均經頭顱CT檢查或/和腰穿檢查證實為蛛網膜下腔出血。就診時間最快30分鐘，最晚2周。將40例患者隨機分為治療組21例和對照組19例。治療組21例中男12例，女9例，年齡最小23歲，最大73歲，平均49.5歲，平均發病時間為26小時。對照組19例中男12例，女7例，年齡最小20歲，最大69歲，平均年齡47.2歲，平均發病時間為30小時。

2.治療方法兩組病例均采用常規的內科保守治療，給予臥床休息，脫水、止血、控制血壓，尼莫地平防止腦血管痙攣，止痛、鎮靜，預防應激消化性潰瘍等治療。

治療組在常規治療的基礎上加用腦脊液置換術，方法為入院后的第1～2天進行腦脊液置換，據患者出血的情況，隔1～3天一次。腰穿成功后先緩慢放出腦脊液3～5 ml，送生化和常規檢查，再用無菌生理鹽水10～20 ml緩慢注射3～5 ml，再緩慢吸出相同量的腦脊液，如此反復直至腦脊液清亮后停止，總置換液體量控制在50 ml以內，最后用地塞米松5 mg用上述方法稀釋后注射。置換術后囑去枕平臥4～6小時。

3.觀察項目觀察頭痛變化的時間及其并發癥。

4.統計學方法兩組率的比較采用χ²檢驗。

結果

1.兩組頭痛緩解情況的比較治療組3天內頭痛緩解率明顯優于對照組(χ²=16.942，P＜0.01)，見表1。

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2.兩組并發癥的比較治療組在再出血及腦積水方面無顯著性差異(P＞0.05)，腦血管痙攣方面比較有顯著性差異(χ²=3.87，P＜0.05)，見表2。

討論

SAH臨床表現主要是頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液和/或頭顱CT發現在腦溝、腦池有高密度影。如不及時處理有可能發生再出血、腦血管痙攣、腦積水等并發癥。上述臨床表現及并發癥的出現主要與蛛網膜下腔出血的量和血液存留時間成正比關系［3］。

頭痛是SAH的主要癥狀，其發生主要為血液刺激腦膜和血液進入蛛網膜發生凝固導致腦脊液循環障礙，同時紅細胞阻塞蛛網膜粒對腦脊液的吸收而引起顱內壓增高［4］所致。而傳統的內科保守治療只能降低高顱壓，而對血液刺激腦膜無任何作用。本組病例采用腰穿對腦液進行置換既可以降低顱內壓，又可以減少血液對腦脊膜的刺激，所以治療組置換后3天內頭痛的緩解率達80.95%（17/21），明顯優于對照組。

本組資料中治療組與對照組相比，再出血兩組比較無明顯差異。說明該手術對減少再出血無根本性的作用，這與趙艷艷等報道相一致［5］。但對減少再出血的誘因是有好處的，所以對有條件的單位要盡早行腦血管造影明確病因診斷，針對病因進行治療，如為動脈瘤引起的出血，可行外科手術或介入治療，才能預防再出血的發生。

腦積水主要是血液進入蛛網膜下腔對血管壁的直接機械刺激和紅細胞破壞后釋放血管活性物質如5羥色胺（5-HT）、血栓烷A2（TXA2）、氧合血紅蛋白（OXYHb）、內皮素和組織胺等引起血管收縮［6］，同時血液在蛛網膜下腔引起腦脊液循環障礙和/或造成蛛網膜粘連而形成。腦血管痙攣可引起相應區域腦組織缺血缺氧，甚至發生腦梗死。而腦血管痙攣多發生在SAH后的3～4天，因此預防腦血管痙攣和腦積水，必須盡早去除蛛網膜下腔的血液。本組21例患者采用腦脊液置換的方法治療蛛網膜下腔出血可減少腦血管痙攣的發生。

從本組治療情況來看，腦脊液置換術治療SAH可迅速緩解頭痛癥狀，同時可快速清除腦脊液中的血液、血管活性物質、改善腦脊液循環，同時椎管內注射地塞米松可起到非特異性抗炎的作用，減少蛛網膜下腔粘連，減少腦血管痙攣和腦積水的發生，從而降低SAH的死亡率、致殘率，提高患者的生活質量。該方法治療SAH簡便、安全、有效，值得推廣。但在進行該方法操作時要注意以下事項：①顱內壓高者先用20%甘露醇250 ml脫水后再行腦脊液置換術；②對煩躁不安，不配合者，則不行該術，如要進行置換，則可使用冬眠合劑鎮靜后再做；③在置換過程中出現有動眼神經麻痹時要考慮由動脈瘤破裂出血引起的可能性大，應停止操作，避免誘發再出血的可能，有條件的醫院盡快行腦血管造影明確病因診斷；④抽吸腦脊液的速度不能過快，量也不能太多，否則有誘發再出血和腦疝的危險。

參考文獻

［1］王維治.神經病學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，2005，151.

［2］全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管病的診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，298：42-44.

［3］朱仁祥，李建紅，高蕾.腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的臨床觀察［J］.寧夏醫學院學報，2007，27（5）：397.

［4］張小林.腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（7）：108.

［5］趙艷艷，張紀偉.腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血療效觀察［J］.中國誤診學雜志，2006，6（15）：2911-2912.

［6］Megyesi JF，Vollrath B，Cook DA，et al.In vivo animal models of cerebral vasospasm：a review［J］.Neurosurgery，2000，46：448-460.

(收稿日期：2008-11-07 編輯：潘明志)