頸部雙葉筋膜皮瓣修復面部皮膚軟組織缺損

【關鍵詞】頸部；外科皮瓣；修復；面部皮膚軟組織缺損

文章編號：1003-1383(2009)01-0066-02 中圖分類號：R 622.1 文獻標識碼：A

面部皮膚的缺損往往是外傷、電燒傷、熱力燒傷、面部疤痕、皮膚的惡性腫瘤等所引起。切除病灶后常遺留較大的皮膚軟組織缺損；常用的修復方法有很多，如皮片移植，島狀或游離皮瓣移植和局部皮瓣移植修復等［1］，均不盡人意。隨著現代生活條件的改善和生存質量的提高，面部的手術治療需要達到整形美觀的效果，這樣面部皮膚缺損的修復就要求很高，難度大。我院從2001年至今應用頸部局部筋膜皮瓣改良為頸部雙葉筋膜皮瓣對27例面部缺損患者進行修復，面部和頸部的形態良好，取得滿意效果。

資料與方法

1.一般資料本組27例，男18例，女9例。年齡31～75歲，平均年齡56.4歲。缺損的原因：車禍外傷5例，面部疤痕6例，面部皮膚惡性腫瘤9例，電燒傷3例，熱力燒傷4例；皮膚軟組織缺損均是一側的面頰部。缺損的面積最大為15 cm×9 cm，最小為6 cm×5 cm；切取皮瓣的面積最大為17 cm×9.5 cm；最小為9 cm×7 cm。

2.手術方法①皮瓣設計：根據面部皮膚軟組織缺損創面的部位、高度、大小，在同面部缺損患側頜緣頦下的頸部設計雙葉筋膜皮瓣，蒂部可位于同側頸部的前側或耳垂的下部，位于下頜角處可觸及面動脈、頦下動脈的搏動，或用彩色多普勒超聲圖像來探查面動脈和頦下動脈及其分支，來確定動脈的起點及其走向；以此設計帶有神經營養血管的頸部雙葉筋膜皮瓣(即A或B瓣)。雙葉筋膜皮瓣的范圍：上界為頜緣頦下，下界為鎖骨上緣，后界枕骨粗隆的垂直線，前界可以超過頸部的正中線。在此頸部區域范圍內可設計任何形狀的雙葉筋膜皮瓣；根據面部皮膚軟組織缺損創面的大小，設計同一蒂部的A、B兩皮瓣，描出A、B兩瓣需要切取皮瓣比相應缺損的面積大0.5 cm左右的形狀，B瓣的面積比A瓣的面積小于1/2。②皮瓣切取：按照標明的血管蒂部位置和皮瓣的形狀，切開皮膚軟組織和頸闊肌的深筋膜層，鈍性分離皮瓣至血管的起點蒂部的位置，注意保護神經營養血管，蒂部留有皮膚軟組織，無需顯露神經血管束；皮瓣旋轉角度最大135°，最小90°，A瓣用于修復面部缺損，B瓣用于修復A瓣轉移后所繼發的缺損，B瓣轉移后所繼發的創面往往小于5 cm，可以直接拉攏縫合。

3.典型病例患者女，58歲，因右側面部皮膚反復潰爛流膿一年余入院。心肺肝腎功能無異常，右側面部潰瘍為14 cm×8 cm，頸部周圍未見淋巴結腫大，術前病理檢查為低分化鱗狀細胞癌；根據皮膚癌根治術切除的范圍，切除后面部皮膚缺損面積為15.5 cm×10 cm，按照上述的手術方法在右側頸部設計切取A、B雙葉筋膜皮瓣，A瓣面積為16 cm×10.5 cm，B瓣面積為7 cm×4.5 cm，依次轉移修復面部頸部皮膚缺損的部位，余創面直接利用周圍皮膚拉攏縫合。術后皮瓣成活，傷口一期愈合，面部、頸部外觀良好，質地柔軟，皮瓣與面部膚色一致。

結果

本組27例全部應用頸部雙葉筋膜皮瓣修復面部皮膚軟組織缺損的創面，3例術后邊緣瘀血（范圍2 cm×1 cm），有明顯腫脹，術后經抗感染、抗痙攣、加強保溫、換藥等處理，皮瓣全部成活。全組病例均隨訪6～18個月，5例面部皮膚惡性腫瘤未見復發，全部的皮瓣質地柔軟，面部、頸部的功能和外觀良好，與面部皮膚顏色一致，面部皮膚彈性和感覺基本恢復。

討論

1.頸部雙葉筋膜皮瓣血供的來源頸部的供血為多源性，無單一血管主干，主要來自面動脈分支、頦下動脈分支、舌動脈分支、頸外動脈分支、耳后動脈分支、甲狀腺動脈分支及頸橫動脈分支等。而頸部雙葉筋膜皮瓣的血供主要來源于面動脈分支、頦下動脈分支、甲狀腺上動脈分支，在頸部區域的不同層面上形成的穿支血管吻合成網［2］，且伴隨相應的靜脈；切取頸部雙葉筋膜皮瓣時，可包含頸闊肌在內，頸闊肌的血供來源于面動脈，頦下動脈于二腹肌后腹在舌骨附近起自于面動脈，沿著下頜下腺深面走向頦下區域分為細小分支至頸闊肌表面皮膚，切取肌皮瓣蒂時應妥善保護，避免損傷，保證皮瓣血運供給，有利于修復創面，增加填充的效果。

2.頸部雙葉筋膜皮瓣轉移修復的臨床意義面部皮膚軟組織缺損的修復是用游離皮片和皮瓣兩種方法，但游離皮片移植既復雜又費時，移植后常出現色素沉著，皮片攣縮等問題，外觀不理想且彈性差；皮瓣又分為局部島狀筋膜皮瓣和游離筋膜皮瓣，均引起繼發性創面缺損又需用皮片來修復；而遠位的游離皮瓣與面部皮膚顏色、質地、厚度不一致，難以滿足患者面部美容要求。根據創面的修復應首選鄰近部位的皮瓣，因為鄰近部位皮膚顏色與受區接近，質地柔軟，血運豐富可靠，厚度都比較接近，操作簡便，轉移方便［3］，最理想的部位應為頸部局部筋膜皮瓣，因此修復面積小，尚能夠用局部筋膜皮瓣修復面部的缺損時，局部筋膜皮瓣應為最佳選擇［4～6］，但繼發性創面缺損是其不足之處；用其改良為頸部雙葉筋膜皮瓣，即A、B兩瓣，A瓣用于修復面部皮膚軟組織缺損創面，B瓣用于修復A瓣轉移后的創面，而B瓣轉移后繼發性創面一般寬度不超過5 cm，通過游離兩側創緣，均能直接拉攏縫合，解決了頸部雙葉筋膜皮瓣轉移后需要用游離皮片的缺點和影響頸部外觀的不足之處。這樣既能修復面部的皮瓣在膚色、質地、厚度與面部周圍皮膚保持一致，滿足患者審美觀的要求，又恢復頸部的形態，使面頸部的外觀和功能得到最大滿意的恢復，提高了患者生活質量，同時也為術后的放療或其他治療創造條件［7］。

3.頸部雙葉筋膜皮瓣的優缺點面動脈和頦下動脈及其分支的血管解剖學位置較為恒定，出現率高，用其局部筋膜皮瓣改良而成的頸部雙葉筋膜皮瓣，也可包含頸闊肌在內的肌皮瓣，是同屬于帶血管蒂的軸型皮瓣，不需要顯露血管蒂，切取較為簡便，轉移靈活，隨意性較大，手術安全可靠，其分支血管相對大，血流灌注壓力高，血供可靠，可切取面積范圍較大，轉移角度最大可達135°。對于面部創面大，組織缺損較多或感染嚴重，選用血運豐富的肌皮瓣較好，其不僅能有效覆蓋創面，又能填充缺損，封閉死腔，使處于間生態的骨關節、神經和肌腱產生可逆性恢復［8］；皮瓣血供豐富，抗感染力強，利于傷口一期愈合。皮瓣質地柔軟，皮膚顏色與面部一致；皮瓣內含有營養神經血管，重建良好的感覺。由于B瓣能修復A瓣轉移后的缺損，避免了頸部局部筋膜皮瓣轉移后繼發創面缺損需植皮的不足之處，完整保護頸部的形狀和對稱性，對頸部功能無影響，又符合面頸部美容美觀的要求，適合基層醫院的開展。從本組病例的臨床應用取得滿意效果得到證實，但考慮到A、B兩瓣轉移后繼發創面的修復，切取皮瓣的面積受到一定的限制，頸部裸露部位留下線狀疤痕，是其不足之處。

4.面部創面的處理皮瓣轉移是否成功，治療效果是否滿意，關鍵在于創面組織壞死是否徹底清創，是否有感染和感染的程度；對于面部新鮮的創面，清除失活的組織后直接用頸部雙葉筋膜皮瓣轉移來修復；對于感染尤其是慢性感染的病灶，創面需要做細菌培養和藥敏試驗，術前三天應用敏感的抗生素，控制感染，再清除壞死組織、炎性肉芽組織及血運差的疤痕組織，使缺損區成為相對無菌或新鮮傷口。對于面部惡性腫瘤，根據術前病理結果做好無癌操作，創面按皮膚癌要求切除，如術中更換器械，應用蒸餾水反復沖洗15～20 min，抗生素濕敷，即用頸部雙葉筋膜皮瓣轉移修復重建面頸部的缺損創面，使深部重要組織得到了覆蓋和保護［7］，及早治愈面部缺損創面的目的。

5.手術注意要點頸部雙葉筋膜皮瓣的血供是多源性，各條動脈分支均伴有相應的靜脈，動靜脈之間的微小血管相互吻合成網是頸部皮膚軟組織血管分布的特點之一；A、B兩瓣的面積要比缺損區大0.5 cm左右，有足夠的長度和寬度，避免轉移時張力過大；蒂部保留一定寬度的皮膚軟組織，保證了動脈的血供和靜脈的回流；雖然面動脈、頦下動脈和頸橫動脈的分支相對恒定，但術前也有必要行彩色多普勒超聲圖像探查血管的走行和分布范圍［9］，如無條件檢查，其血管轉移點可在耳前與下頜角之間或下頦下緣處，使設計皮瓣時更具有合理性。術后給予適當的壓力包扎，有利于靜脈回流，能盡快建立動靜脈平衡。

參考文獻

［1］展望，吳念，潘云川.頭面部皮膚惡性腫瘤的整形外科治療［J］.中國美容醫學，2001，11（5）：450

［2］熊紹基，徐達傳，程新德，等.側頜頸部真皮下血管網皮瓣的解剖學基礎［J］.中國臨床解剖學雜志，2001，19：113-114.

［3］黃曉元.進一步完善皮瓣的應用研究［J］.中華整形外科雜志，2007，23（3）：181-182.

［4］ArgentaLC，Watanabe MJ，Grab WC.The we of tissse expansion in head and neck reconction［J］.Ann Plast Reconstr Surg，1983，11（1）:31-37.

［5］邢新，郝嵐，陳紅萍.改良菱形皮瓣的臨床應用［J］.實用美容整形外科雜志，2000，11（5）：239.

［6］黃威，馬佳文，劉曉燕.鼻唇溝皮瓣修復面部基底細胞癌切除術后創面［J］.實用美容整形外科雜志，2003，14（5）：279.

［7］劉志飛，喬群，王曉軍，等.體表腫瘤和頑固性創面的整形外科治療［J］.中華整形外科雜志，2008，24（2）：126-128.

［8］常致德.電燒傷的治療與研究［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001，36-45.

［9］趙振民，李森愷，李養群，等.面動、靜脈的彩色多普勒超聲圖像研究［J］.中華整形外科雜志，2003，18（4）：224-225.

(收稿日期：2008-11-17修回日期：2009-01-19）

(編輯：潘明志)