提高診斷學教學質量的探索

【關鍵詞】診斷學；教學質量；探索

文章編號：1003-1383(2009)01-0107-03

中圖分類號：G712

文獻標識碼：A

診斷學是基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁課，是學習各門臨床課和從事臨床工作的基礎［1］，它是一門實踐性很強的課程，尤其是其中的癥狀學和體格檢查，是醫學生認識疾病的鑰匙。診斷學的教學質量，直接影響學生的臨床思維、實踐技能的培養和臨床實際能力的提高。筆者結合多年來診斷學的教學實際，就如何激發學生的學習興趣、調動學習的主動性，如何培養實踐技能和創新意識，提高學生臨床綜合能力，從而提高診斷學的教學質量，談些粗淺體會。

一、更新教育理念，突出以學生為中心

診斷學是一門實踐性很強的學科，但傳統的教學方法以課堂講授，教師滿堂灌為主，教師把教科書的內容用口頭表述的方式背一遍或復制一遍［2］。這種灌輸式的教學方式僅是教師的自我或單方的表演，學生只能被動地接受，無法在師生之間形成互動，學生感到枯燥乏味，缺乏學習的興趣。學生的主動參與性未能受到足夠重視，這樣難以發揮學生的主觀能動性，固化了學生的思維，培養出來的學生普遍缺乏創新思維和創新能力，影響教學質量的提高［3］。傳統的教學模式是一切從教師的角度出發，以教師為中心，強調的是“如何教好”。新的教育理念，適應新時期醫學教育的改革與發展，突出“以學生為中心”，注重學生臨床實際能力和創新能力的培養。要求深入學生實際，了解學生在想什么，需要什么，厭惡什么。如何因材施教，如何提高學生的學習興趣和主動學習能力，如何引導學生學好，怎樣才能提高學生臨床綜合能力和創新意識，是目前醫學教育工作者所面臨和必須認真思考的問題。基于此，在教學中我們先引導學生進行體格檢查實踐操作，觀察他們的操作手法，然后再針對存在問題予以糾正，讓他們在操作中體會動作要領，總結檢查中的注意點。讓學生在問診過程中記住問診的內容;把病史長、病情復雜的病人的繁雜癥狀提供給學生進行討論，從中學會歸納主訴，仿照病歷格式書寫病歷，然后教師批改講評。鼓勵學生多動口問診，勤動手操作，善于動腦思考，從而主動參與到教學活動中，讓學生自己主動獲取知識，由“觀眾”轉化為教學活動的“演員”，教師則由獨角戲的“主演”變成“導演”。

二、注重教師自身素質，提高教學藝術

診斷學是聯系基礎醫學與臨床醫學之間的橋梁，教師應具有相關科目廣博的知識，并將其融會貫通。對診斷學本學科的知識應潛心鉆研，仔細琢磨，透徹理解，力求達到深入淺出。同時還應具備豐厚的教育學、心理學等方面的知識，不斷提高教學藝術，善于啟發式教學。還要提高繪畫藝術，善于畫示意圖，增強板書、畫圖的藝術效果，給學生以美的享受。教師應善于模仿病人的神態、步態與姿勢，如模仿蹣跚步態、慌張步態、偏癱步態，使講授內容生動形象，直觀有趣，提高藝術感染力。一個全面發展，多才多藝的教師，必受到學生的愛戴，親其師而信其道，激發學生學習的內在潛力。

三、改革教學內容，因人制宜，因材施教

以往的以課堂理論教學為基本形式的診斷學教學，由于和臨床實踐相脫節，在培養學生實際動手能力，分析問題，解決實際問題的能力上還存在著許多缺陷。再從學科性質來講，診斷學是一門技能性很強的學科，只有增強診斷學教學的針對性，突出技能訓練，才能從真正意義上提高教學質量。目前，國家執業醫師資格考試的模式是先進行實踐技能考核，過此關才能進入下一階段的理論考試。因此，加強臨床技能教學，是現今醫學法規的需要，也是醫學教育的發展方向。對此，筆者根據多年來的教學實踐經驗，對每級同學都適時選用適合本級學生特點的最新版本的診斷學教材。針對不同專業，不同學制，修訂《診斷學教學實施計劃》、《診斷學授課計劃》，反復修正、提煉、完善講稿教案，精煉課堂理論教學，突出技能培養理念，增加實踐課學時及見習課學時。開展診斷學實踐技能大練兵大比武活動，舉辦診斷學知識競賽，提高學生的實踐技能，使學生在實踐中理解、體會、鞏固理論知識，使理論與實踐相得益彰。如此培養的醫學生動手能力強，基本技能操作功底扎實。

編寫《診斷學學習指導與習題集》，使學生對基本知識、基本理論能抓住重點，提綱挈領。利用習題，使學生在做題的過程中進一步深刻領會理解知識，帶著問題去學習，啟迪思維，開動大腦，提高學習的趣味性，提高主動學習的動力。

學科在發展，新知識、新思想層出不窮，我們適時將本學科的新觀點，新進展融入教學內容，拓寬了學習內容，開闊了學生的視野，豐富了知識，啟發了學生的創新思維，激發了學生的鉆研探索精神，為將來的科研奠定基礎。

四、改革教學方法和手段，多途徑提高教學質量

1.運用多媒體教學

傳統的教學媒體是教材、掛圖、模型，教學方式單調，學生易形成視覺疲勞和聽覺疲勞，不利于學生對知識的掌握和運用。比如對肝病面容、玫瑰疹、蛙腹等體征，教師用語言抽象地描述，學生只能坐在教室里被動地聽，難以在腦海里形成具體印象，理解不深刻，記憶也不牢靠，以后在臨床上真正遇到了該體征，也回想不起來，不認識。學生在校死記硬背課本內容和筆記以取得高分，但在臨診時，不能理論聯系實際，造成學生普遍實踐能力低下，考試成績卻優秀的“高分低能”現象。

而多媒體教學以數碼攝像機、掃描儀、計算機和數字投影儀等先進的設備為主要手段，是集圖像、聲音、文字等多種視聽媒體為一體的綜合技術。在制作多媒體課件時，配一些病理圖片、插圖、典型體征的視診攝影圖片，也可以配一些觸診、叩診手法錄像，還可以配一些叩診、聽診音響，從而達到圖文并茂，聲像俱現，視聽共享的效果，使學生如到現場，面見其人，增加感性認識，激發學習的興趣。運用多媒體教學，省去了課堂板書的時間，避免了因板書而引起講課的間斷，使講課內容更加流暢緊湊，從而使教學的信息容量大幅增加，拓寬了學習內容，同時緩解了內容多學時少的矛盾。在制作多媒體課件時，適時選取不同的字體字號及一些藝術字，再配以優雅動聽的輕音樂，給學生以美的享受，使枯燥的教學活動變得生動活潑。學生在輕松愉快的心境中易于接受新知識，享受學習，提高學習的樂趣，從而加深印象，增強記憶。計算機多媒體教學能從聲音、圖像、動畫等多方位刺激學生的感官，吸引學生的注意力，從而提高學生對知識的汲取速度和效率。

2.運用網絡技術現代教育信息技術應用計算機和網絡技術，使教學手段和方式大為改觀。我們為學生介紹一些優秀網站，推薦一些“精品課程”網址，為學生提供優質的網絡資源，學生可以在網上觀看體格檢查錄像，查看一些典型體征，觀看“精品課程”。學生可以在宿舍、網吧、家中學習，不受地點、時間限制，這樣使傳統的“教室”觀念發生了變化。學生可以根據自己的實際，選擇自己欠缺或喜好的內容進行學習，并且可以多次重復，提高學習的興趣和動力。這樣，利用現代化教育信息技術手段，上網共享優質的教學資源，以教育信息化帶動教育現代化。

3.運用模擬化教學系統全身體格檢查是每個臨床醫生必須掌握的基本功，是診斷疾病的主要依據，也是各級醫學考核的必考內容，對醫學生來說是最需要加強和訓練的環節。長期以來，結合臨床病例的床邊教學方法，可增強醫學生的感性認識，尤其是對陽性體征的理解體會。但近年來，醫療行為的法制化，醫療觀念的轉變和病人自我保護意識增強，病人維權意識增強，有時涉及病人的隱私或違背病人的意愿，則會導致醫療糾紛的發生。目前，醫患矛盾突出，患者中能夠接受實習、見習的人群越來越少，讓每個學生都利用患者學習和體驗操作手法越來越困難，見到陽性體征的可能性更少。這一現實嚴重地影響了學生實踐技能的培訓，使教學質量的提高大受限制。為解決這方面的矛盾，我們建立并利用模擬化教學系統，建立臨床技能模擬訓練室，多媒體臨床技能綜合訓練實驗室，引進一流的教學設備，如TY-IV型自動心肺聽診觸診模擬儀，JC-FGP心肺聽診和腹部觸診電子標準化病人等教學設備。電子模擬人是借助于計算機和多媒體技術，虛擬仿真的人體，可逼真地再現臨床上常見的體征和生理特征。心肺聽診模擬人可以使學生在聽心音、雜音的同時，看到心臟跳動、瓣膜開閉；又可在聽呼吸音、羅音的同時，看到肺泡、支氣管內的情況及其活動。腹部觸診模擬人可供學生進行反復地技能訓練，讓其觸到近似于真實的陽性體征。這樣為學生提供了生動逼真的診斷學體格檢查模擬實習的學習環境，使學生產生身臨其境的感覺和體驗，使教學更具趣味性，給學生以深刻的感性認識，且不受時間限制，并能反復訓練。這樣避免直接在病人身上操作練習，增加病人的痛苦，也避免了學生早期親臨病人身邊產生的緊張和慌亂感。使學生由被動的接受知識到主動參與實踐操作，極大地調動了學生的學習積極性，有效地提高了教學效果和教學質量。

五、善于利用身邊現成的資源，理論聯系實際

在診斷學實踐操作課上，選擇性格開朗、善于助人、樂于奉獻的男生為模特，令其扮演病人。教師先在其身上視、觸、叩、聽操作演示，學生再模仿練習。課后在宿舍分組練習，交互扮演醫生、病人，進行“實彈演習”，使學生先熟悉正常人的表現。這樣彌補了病人少，實習、見習生多，難以使每個學生都能對病人進行體格檢查的缺陷。

同時，不忽視學生群體中的現成“病人”，如有人患扁桃體炎、心肌炎、膽囊炎、闌尾炎等，應及時抓住這一時機，利用身邊現成的資源，就地取材，對患病同學進行問診，全身體格檢查，使學生學會扁桃體的檢查及分度，體會早搏的特點，觸診膽囊壓痛，闌尾壓痛等陽性體征，再書寫完整病歷，全班同學針對同一個病人書寫病歷，再對病歷展評，然后讓學生相互比較，這樣他們就容易區分優劣，選出優秀病歷，最后引導其取長補短，把病歷修改完善。

六、加強教學管理，保障教學質量提高

加強教學管理，改進考核方式，提高約束機制，發揮考試向導作用，保障教學質量提高。傳統的診斷學考試一般只采取理論考試，考查的只是學生的記憶程度，背書的功夫。偏重知識測試，忽視臨床基本技能考核。而診斷學又是一門實踐性很強的學科，其理論內容相對簡單，容易理解，而其對基本技能的要求卻很高，往往這一點被忽視了。考查學生對該課程的掌握程度，單純的理論筆試很難達到理想的目的，學生操作手法是否正確，單憑筆試很難了解到。這樣培養的學生高分低能，在臨床實際中，遇到病人常茫然不知所措。對此，我們根據診斷學中不同章節的內容建立形式多樣、規范化、標準化、知識與技能并重，理論與實踐相結合的考核方式，專門針對實踐技能又制定了考核方案和詳細的評分標準。比如，教師扮演不同疾病的病人，由學生來問診，問完后由學生書寫病史，考查問診的內容是否記全，記熟，問診的技巧是否掌握。或者兩名學生為一組，分別從備選題中抽簽選取某部分體檢試題，互為對方扮演病人，相互查體。查體時，先敘述檢查的名稱，一邊敘述操作手法，一邊檢查，然后敘述正常表現和陽性表現。教師從中考核其對身體某一部位的視、觸、叩、聽檢查手法的掌握及熟練程度。此實踐操作成績占總成績的25%，并且作為學生參加下階段理論考試的準考資格，凡未通過實踐技能考核者，不得參加理論考試，實踐技能考核嚴重不達標者不能進入臨床實習。這樣不僅促進學生實踐技能的提高，也促進了有關基礎理論的學習，兩者相得益彰。

總之，更新教育理念，以學生為中心，突出實踐技能培養，有機地將理論知識與臨床實踐技能相結合，有針對性地根據不同授課內容，選擇一種或多種教學方法，鼓勵學生多動口問診，多動手操作，多動腦思考［2］，這樣激發了學生的學習興趣，培養了學生的自學精神，提高了學習的主動性，理論考試和實踐考核成績均明顯提高。經過我們的努力，培養的學生動手能力強，基本技能操作功底扎實。學生在實踐中對知識運用自如，實習醫院對學生的滿意度提高，畢業后受到用人單位的好評，提高了學生就業率，從真正意義上提高了教學質量。

參考文獻

［1］鄧長生.診斷學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2005，1.

［2］施華秀，王挹青，張亞強，等.創建診斷學精品課程的探索［J］.診斷學理論與實踐，2007，6(1):85.

［3］劉保國，李志英，白寶銀.全程式技能培訓在診斷學教學中的應用研究［J］.西北醫學教育，2007，15(1):160.

［4］李暉，吳紅艷，譚春喜.以學生為中心，多種教學方法應用的醫學教育模式改革［J］.西北醫學教育，2007，15(1):8.

(收稿日期：2008-01-13修回日期：2009-01-19）

(編輯：潘明志)