５６例腦膿腫臨床治療的回顧性分析

【關鍵詞】腦膿腫；診斷；治療

文章編號：1003-1383(2009)01-0059-03 中圖分類號：R 742.7 文獻標識碼：B

腦膿腫系指化膿性細菌侵入腦內，引起局限性炎癥，繼而形成膿腔者，是顱內常見的感染性疾病。雖然目前我國的腦膿腫發病率逐年下降，但仍應引起醫務工作者的重視。我院自2001年1月至2008年5月共收治腦膿腫56例，現將病人的臨床資料及其治療作回顧性分析如下。

資料與方法

1.一般資料56例患者中男性40例，女性16例。年齡3～63歲，平均年齡31歲，其中兒童（3～13歲）12例，青壯年（15～58歲）38例，老年人（59～63歲）6例。病程4天～2年。單發膿腫42例（75.0％），多發膿腫8例（14.2％），多房膿腫6例（10.7％）。顳葉膿腫25例（44.6％），額葉膿腫16例（28.6％），頂葉膿腫5例（8.9％），小腦膿腫4例（7.1％）、基底節區及枕葉膿腫各3例（5.4％）。耳源性20例（35.7％），隱源性18例（32.1％）、血源性13例（23.2％），顱腦術后3例（5.4％），外傷引起2例（3.6％）。

2.臨床表現頭痛48例（85.7％），嘔吐23例（41.1％），不同程度肢體活動障礙18例（32.1％），癲癇發作15例（26.8％），發熱8例（14.3％），視力改變、聽力受損及意識障礙各5例（8.9％），眼瞼下垂2例（3.6％）。

3.影像學資料頭顱CT檢查48例，其中平掃＋增強檢查顯示類圓形低密度影，增強后環形強化41例，不規則混雜密度或強化不典型7例；28例膿腫平均直徑2 cm（0.8～2.10 cm），20例膿腫平均直徑3.20 cm（2.10～6.25 cm）。MRI檢查8例，表現為T1WI邊界不清的低信號區，T2WI為片狀高信號區與周圍腦水腫融為一體，增強后呈不規則強化的腦炎期3例，而增強后表現為完整、壁薄和厚度均一的環形強化的膿腫包膜期5例。

4.病原學檢查51例行膿液細菌培養，28例手術切除膿壁均行病理檢查。細菌培養陽性45例（88.2％），其中金黃色葡萄球菌12例（23.5％），鏈球菌15例（29.4％），變形桿菌8例（15.7％）、大腸桿菌6例（11.8％），肺炎球菌4例（7.8％）。膿壁病理檢查：27例膿壁符合化膿性炎癥改變，1例為轉移腺癌。

5.治療方法保守治療5例，微創穿刺引流膿腫23例，手術切除膿腫28例。

(1)保守治療：常用的抗菌藥物有青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類（美洛培南）、多肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）、磺胺類、氯霉素類和硝基咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）等，在病原菌檢查未出結果或檢查結果陰性時，可根據腦膿腫的發病原因、發病機制、病變部位、病原菌出現幾率推測可能的致病菌，并予以經驗性用藥。當腦脊液、膿腫穿刺液、血液的病原菌明確后，應根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

(2)微創穿刺引流術：使用YL1型一次性顱內血腫粉碎針，選CT或MRI片中病灶面積最大的層面中心為靶點。根據CT片三維立體定向技術，確定顱骨鉆孔位置及穿刺針長度。用針鉆一體化鉆頭與充電電鉆連接固定，沿穿刺點鉆入。突破顱骨及硬腦膜后，去除限位器，拔出鉆頭，植入圓鈍頭塑料針芯，緩慢垂直進入膿腫中心，取出針芯，旋緊無孔帽蓋。側孔接引流管，用5 ml注射器緩慢抽吸，邊抽吸邊緩慢旋轉針體，將液態膿抽出，阻力大時停止抽吸。插入針形血腫粉碎器，注入生理鹽水，開放引流，嚴密觀察引流管流出的液體量，做到等量置換，以免造成顱內壓增高。根據膿液性狀估計致病菌株，配置抗生素沖洗液，如慶大霉素＋生理鹽水500 ml（或滅滴靈100 ml）＋生理鹽水500 ml等，也可選用氯霉素、卡那霉素、青霉素及氨芐青霉素等配置沖洗液。用配好的抗生素生理鹽水經粉碎針尾端引流管反復置換沖洗膿腔，直至流出的液體清亮為止，拔出粉碎針，蓋緊帽蓋，穿刺針側孔引流管接引流袋以繼續持續引流。爾后每隔6～8 h或視情況置換沖洗膿腔一次。膿液送細菌培養及藥敏試驗。拔除引流管指征：主要根據引流情況而定，只要引流量不多、引流液清晰、引流液細菌培養陰性且CT證實膿腔縮小（直徑＜2 cm）或膿腔消失就可拔管。術后全身用藥。

(3)膿腫切除術：患者全麻插管，幕上膿腫采用顱骨成形瓣開顱，小腦膿腫采用正中或中線旁直切口，根據術前CT或MRI顯示的膿腫位置，可以在腦表面輕柔觸摸，有較硬的感覺，或腦皮質較腫脹，腦溝變淺，腦回變平、增寬，淺部膿腫局部可見黃色病變的腦區；選擇啞區距膿腫最淺的皮質處，電凝止血后切開皮質，由淺入深用吸引器及電凝切開直達膿腫壁，膿腫壁一般呈暗紅色，質韌，找到膿腫壁后，沿膿腫包膜墊好棉片，沿膿腫壁由淺入深逐漸暴露和游離出膿腫。對個別膿腔過大，分離困難或部分破者，可在嚴密的保護下吸盡膿液，再分離膿腫壁。膿腫切除后，腔內應用雙極電凝徹底止血，然后再用慶大霉素鹽水（500 ml生理鹽水＋慶大霉素16萬U）反復沖洗，嚴密縫合硬腦膜及頭皮。術后根據膿液培養結果選用細菌敏感的抗生素2～3種。對膿液培養陰性患者選用厭氧菌敏感及易透過血腦屏障的抗生素2～3種聯合用藥，用藥時間一般4～8周。

6.療效標準依據標準［1］將出院時療效分為理想（完全康復和部分殘疾，但能獨立生活）和不良（嚴重殘疾、植物生存或死亡）兩種。

結果

保守治療5例，其中療效理想4例，不良1例；微創穿刺引流術23例，療效理想21例，不良2例；膿腫切除28例，療效理想27例，不良1例，其中3例先行穿刺抽膿術后因效果欠佳而行切除術。療效理想合計52例（92.8％），不良4例（7.2％），其中死亡1例。隨訪40例，隨訪時間3個月～2年，平均6個月。5例遺留有輕度的偏癱，3例遺留有癲癇發作，2例聽力下降，另30例恢復良好，無后遺癥及并發癥發生。

討論

腦膿腫可發生于腦內任何部位（幕上或幕下），是一種嚴重的顱內化膿感染性疾病，為臨床上常見的重要的神經外科急癥之一。以皮質與皮質下交界區最多見，常為單發，也可單發多房或多發。腦膿腫可同時合并局限性蛛網膜炎、漿液性腦膜炎、化膿性腦膜炎、硬膜外或硬膜下膿腫。其傳統的病理演變過程分為3個時期：急性化膿性腦炎（或腦膜腦炎）期、化膿期和包膜形成期。國外學者分為四期，即早期腦炎期（1～3天），晚期腦炎期（4～9天），包膜形成早期（10～13天），包膜形成晚期（14天后）。腦膿腫包膜一般于感染后10～14 d初步形成，4～8周完全形成。腦膿腫的感染來源分為耳源性感染、血源性感染、外傷性感染和隱源性感染，不同的原發病灶引起腦膿腫的致病菌也大不相同。其中以耳源性多見，其致病菌以變形桿菌多見，其次為鏈球菌，而血源性、隱源性膿腫的主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。近年來由于生活及醫療診治水平提高，腦膿腫的流行病學發生了很大變化，血源性及隱源性腦膿腫發病率明顯升高，耳源性腦膿腫已顯著下降。其病原學方面金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫下降，而革蘭陰性菌和厭氧菌所致的腦膿腫的發病率增加，霉菌引起的腦膿腫所占比例也相對上升。

腦膿腫早期正確的診斷對于制定治療方案以及預后至關重要。CT、MRI檢查在腦膿腫的診斷中極為關鍵，病人發病后應首選MRI檢查［2］，而CT掃描是最可靠的診斷方法［3］。腦膿腫的診斷可根據以下3個依據：①病人有化膿性感染灶，并有近期的急性或亞急性發作史； ②顱內占位病變表現； ③病程中曾有全身感染的表現。對腦膿腫的診斷除臨床表現、癥狀體征、CT及MRI外，必要時應行立體定向活檢術，如不典型的腦膿腫、壞死囊變的腦轉移瘤、腦內原發性惡性腫瘤等，這樣能進一步明確診斷，利于治療。

腦膿腫的治療分保守治療、穿刺抽膿或置管引流術、膿腫切除術3種方法。一、二期存在急性化膿性腦炎或腦膜腦炎，不宜行外科手術治療；膿腫較小（直徑＜2 cm），多發性，部位較深，位于腦干或運動區等重要功能區域的，顱內壓增高征輕（或無），全身感染癥狀輕（或無），有明顯的手術禁忌證患者多選擇保守治療。許多抗菌藥物均能很好地透過膿腫壁進入膿腔，且濃度達到治療水平，但療效與膿腫的大小及病程的長短有關，病灶直徑＜2 cm并處于腦炎期者效果最佳。本組5例因膿腫較小，多發，位置深在且為功能區而選擇保守治療。對于三、四期病人，或膿腫較大（直徑＞2 cm），有顱內高壓癥狀及神經系統損害癥狀，外科手術治療是較為有效的治療手段。手術方法的正確選擇可使腦膿腫的手術治愈率明顯提高，其病死率已由上世紀70年代的30％～60％降至目前的10％［4］。目前我院開展的手術方法以微創穿刺置管引流術及開顱膿腫切除術效果較好。對于膿腫位于功能區、膿腫較深，在手術全切難度大或兒童、老人及難以承受較大手術者，宜選擇合適的YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺術，術前根據CT或MRI準確定位，局麻下避開頭皮、腦膜、腦裂的血管及大腦的主要功能區，選擇膿腫最大層面，沿確定好的穿刺點穿刺。術中避免二次進針，以免膿液溢出污染正常腦組織。如果配合局部抗菌藥物沖洗膿腔則療效更佳［5］。此手術簡單快捷、創傷小，但易復發。本組23例行微創穿刺引流術，術后復發而行切除術3例，死亡1例，原因是基底節近腦室壁部位膿腫破潰進入腦室，術后嚴重腦積水不能緩解致顱高壓、腦干功能衰竭。立體定向腦膿腫穿刺手術是近年來發展起來的一項新的治療手段，由于其具有創傷小，治療效果好，病殘率和死亡率低，可同時對診斷不確定者進行病理學鑒別等優點，已經被部分學者認為是治療腦膿腫的首選治療［6～8］。雖然腦膿腫穿刺引流術有諸多好處，但仍不能完全替代手術切除術。開顱膿腫切除術適用于膿腫位于非功能區，包膜形成好，位置表淺、壁厚、多房、穿刺排膿效果不理想，或多次穿刺引流復發患者。還適用于外傷性膿腫含有異物或碎骨片者，以及膿腫顱內高壓腦疝形成的病人。單側半球相鄰部位的多發膿腫，如果全身狀況好，可一次手術切除所有膿腔；雙側半球多發膿腫、直徑＞2.15 cm，有明顯占位效應的膿腫亦可行手術切除。手術切除膿腫最大的優勢是一次清除所有感染和壞死組織。術中顯露分離腦膿腫時，為避免分離中破壞膿腫壁引起感染擴散，應使用腦棉片保護好腦組織。對多房膿腫或多個膿腫注意不要遺漏。此手術優點是病灶切除徹底，不易復發，但對腦組織創傷較大，如在功能區則易產生相應后遺癥。

本組56例腦膿腫治療中療效理想52例（92.8％），不良4例（7.2％，其中死亡1例），療效顯著。抗生素是治療腦膿腫的重要藥物之一，除根據藥敏試驗選用敏感抗生素外，還應遵循以下原則：易于透過血腦屏障；抗菌譜廣；殺菌藥物為主，兼用抗厭氧菌藥物；足量足療程，聯合用藥。抗菌藥物治療的療程至少持續4～8周，單一抗菌藥物總療程為2～4個月，平均3個月。有癲癇發作的患者術后繼續抗癲癇治療。激素雖然具有減輕腦水腫的作用，但同時也有抑制機體免疫力、抑制炎癥反應、降低血腦脊液屏障開放等作用，本組中均未使用激素治療。總之，腦膿腫治療應根據膿腫的具體情況，并按照個體化的原則，及時地選擇合適的治療方式，既能減輕患者的痛苦及經濟負擔，又能把可能發生的并發癥、后遺癥減少到最低限度，降低死亡率和提高治愈率。

參考文獻

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(收稿日期：2008-07-31修回日期：2009-02-16)

(編輯：潘明志)