前后路手術治療胸腰椎爆裂型骨折３８例分析

【關鍵詞】前后入路；胸腰椎；爆裂型骨折

文章編號：1003-1383(2009)01-0074-02

中圖分類號：R 683.2

文獻標識碼：B

胸腰椎爆裂型骨折是臨床常見的脊柱創傷，多由高能量暴力所致，如高處墜落傷、車禍傷等。椎體爆裂型骨折是脊柱穩定性破壞較多，骨塊侵占椎管，壓迫脊髓并繼發椎管狹窄，治療目標主要是脊髓及神經根的減壓和脊椎穩定性，生理曲度的恢復。我院自1999~2007年2月以來，采用前或后路手術治療胸腰椎爆裂型骨折38例，總結如下。

資料與方法

1.一般資料本組胸腰段骨折患者38例，男性26例，女性12例；年齡18~56歲，平均36.2歲；損傷節段：T₁₁8例，T₁₂12例，L₁₁1例，L₂7例。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例，其他傷1例。按Denis分類全部為爆裂型骨折。術前脊髓損傷的神經功能評定按Frankel分級［1］：A級(損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失) 9例，B級(損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區感覺)7例，C級(損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在)9例，D級(損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走)4例，E級(深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射)9例。

2.手術途徑及方法①后路手術采用氣管內插管全麻，俯臥位，墊高胸部和兩側髂骨，使腹部懸空。術前定位后，以傷椎位中心作后正中切口，切開皮膚皮下及腰背筋膜，向兩側推開骶棘肌至橫突外緣，充分顯露傷椎及上下鄰椎椎板及小關節突。Weinstein法定位取孔后，先在上下鄰椎各植入2枚椎弓根釘，采用配套撐開器械縱行撐開復位后擰緊螺母。于椎管受累明顯一側行后入路椎板切除。減壓完成后，常規切取髂骨骨條行橫突間及小關節后外側植骨融合術，放置負壓引流后關閉切口。術中出血約500~1500 ml， 術中輸血500~1200 ml，平均700 ml。②前路手術亦采用全麻，患者取側臥位，經胸膜后及腹膜后暴露，離斷膈肌腳，結扎腰動脈，暴露病椎及上下各一椎體，切除上下椎間盤，切除病椎大部分，行椎管減壓至可見對側椎弓根，用撐開復位器復位并用自體髂骨行病椎間植骨，椎體前路鋼板或板棒系統固定，術畢放置負壓引流管，術中出血約60~1800 ml，術中輸血600~1600 ml，平均1000 ml。

3.術后處理術后常規負壓引流24~48小時，常規應用抗生素7~9天，脫水劑4~6天，地塞米松5~7天。術后臥床4周，6~8周帶支具下地活動。術后常規X線片及CT檢查。

結果

1.一般癥狀隨訪13~26個月，平均19.6個月，局部傷口無滲出，無紅腫，無壓痛，無后凸畸形，手術切口均為甲級愈合。

2.影像學表現X線片示椎體高度恢復，后凸畸形完全得到糾正。術前椎體高度平均為58％，術后椎體高度平均為96％。脊柱后凸畸形角度（cobb角）術前平均19°恢復到術后2°。

3.神經功能恢復按Frankel分級評定，術前A級9例恢復到B級4例，無明顯恢復5例；術前B級7例恢復到C級5例，D級2例；術前C級9例恢復到D級8例，E級1例；術前D級4例恢復到E級4例。

討論

1.脊柱骨折的特點不穩定爆裂型骨折多為高能量損傷，脊柱不能在短時間內吸收所承受的能量。根據Denis的三柱理論，壓縮造成前柱和中柱破壞伴有后柱斷裂，后柱可以因為壓縮，側方屈曲或旋轉力量而造成破壞。因為不穩定，所以創傷后脊柱后凸和引起進行性神經損傷的傾向。 脊柱胸腰段是指T₁₁~L₂，胸腰段骨折多見于青壯年，男性居多。大多數損傷是由高處墜落或壓傷所致。胸腰段爆裂性骨折患者的脊髓損傷主要來源于傷椎后突入椎管內的骨折塊及破裂后突的椎間盤組織。手術主要的目的是恢復脊柱生理狀態，解除脊髓神經的壓迫，并給予堅強的固定，使其有恢復功能的空間。

2.手術入路的選擇胸腰段脊髓損傷的手術是采用前路或后路手術治療尚存在一定的爭議［2］，脊柱手術的關鍵是徹底解除脊髓壓迫，最大程度恢復脊柱穩定性及恢復脊柱生理曲度，最小程度犧牲脊柱關節的屈伸功能，同時應注意手術過程應對脊髓的影響最小，故前、后路手術必須嚴格掌握適應證，椎管受壓程度及部位是決定手術入路的重要因素，應根據患者神經損傷的程度，X線、CT、MRI等的檢查，了解受傷椎管的矢狀徑、橫徑、骨片侵占椎管的程度及壓迫主要來源的方向［3］。大量文獻顯示其前方的致壓物可能為：爆裂性骨折塊突入椎管，壓縮骨折的椎體后上角突入椎管，脫位的椎體后緣突入椎管，椎間盤組織等，此類手術患者可選用前路手術，經前路手術可以徹底解除脊柱前方的致壓物，其減壓范圍應達到對側椎弓根，同時不會使患處脊髓損傷加重。后方的致壓物可能為：椎板陷入椎管，同時由棘突和椎板破壞的爆裂性骨折。在后路手術過程中，前、后、縱韌帶張力高，其軸向力可使骨折矯正，使椎管前方的碎骨塊，突出的椎間盤得到一定程度的復位，同時可再使用特殊器械將前方致壓物間接去除，由此可達到最大程度的解除脊髓壓迫。

3.前、后路手術的優缺點①前路手術的優點：直接達到椎管前方，使減壓更徹底，避免了對處于水腫，充血狀態下神經組織的不必要的操作；椎體前中柱直接植骨融合，提高了植骨融合率，減少了脊柱骨折術后容易出現的繼發性后凸畸形。前路器械的撐開，加壓裝置，減少了植骨塊脫落和椎體的矯枉過正。前、中柱是脊柱主要的承重結構，因此前路手術更符合生物力學。其缺點主要是手術創傷大，出血多，操作復雜，術后并發癥多，手術操作在前中柱，對脊柱的側彎和后凸畸形難以矯正；對脊髓后方壓迫或小關節的跳躍脫位不能解決，且固定節段少，對于多發骨折難以處理；可選擇固定器材少，價格昂貴。②后路手術的優點：創傷小，操作簡單，并發癥少；椎弓根螺釘內固定能控制脊柱三柱符合結構而提供堅強的固定，可矯正后凸畸形，恢復椎體的高度，提供椎管重建的空間，獲得多平面的穩定。對于脊柱后柱損傷的脊髓后方受壓及小關節跳躍脫位有絕對的優勢。缺點是對解除來自椎管前方的直接壓迫相對困難；椎管壓迫超過50％或椎管前方有游離骨塊者，間接復位不滿意。后路減壓切除了后柱的骨性部分，而這些骨性部分具有穩定脊柱的作用，這對于前中柱損傷的脊柱無疑雪上加霜。由于為臨時固定，撐開復位后前柱存在空隙，前中柱的穩定性和強度較差，可能會出現遲發性后凸畸形，疼痛或神經癥狀，長期隨訪發現螺釘有松動退出，內固定失敗。后路手術器材的二次取出也是一弊端。

4.手術時機脊髓損傷的手術時機問題也有很多爭議，對于神經功能正常的不穩定性脊柱損傷患者或有神經損傷進行性加重的患者，應盡早開放復位和內固定手術［4］。手術過早會因脊髓水腫未消退，手術可能加重挫傷，出血多，外傷應激狀態加上手術創傷而導致術中并發癥增多；手術過遲則骨折復位困難，尤其是骨片復位困難，對手術后恢復不利；以傷后48小時~1周時間為最佳時機。本組病人受傷到手術時間2~12天，平均5天。

總之，胸腰段脊髓損傷手術采用前路手術或后路手術治療都會是患者達到最好的治療，我們應注意前路或后路手術各有其手術適應證，應在嚴格把握其適應證的前提下，術前應充分評估患者情況，并行充分的準備，圍繞脊椎手術的關鍵進行，其療效都是非常好的，并發癥發生率亦可以減少到最低。

參考文獻

［1］饒書誠.脊柱外科學［M］.北京：人民衛生出版社，1993，162-163.

［2］Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture:aconsecutive 42/2-year series［J］.Spine，2000，25:1157.

［3］Stancic MF，Gregorovic E，Nozica E，et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the tretment of unstable burst thoracolumber frature:prospective clinical trial［J］.Magn Reson Imaging，2001，19(4):435.

［4］紀標，楊淮海，鄭閩前，等.手術治療跳躍型胸腰段爆裂性骨折［J］.實用骨科雜志，2006，12（2）：106.

(收稿日期：2008-11-10 編輯：潘明志)