膽汁返流性胃炎患者電子胃鏡檢查臨床分析

【關鍵詞】膽汁返流；胃炎；電子胃鏡檢查

文章編號：1003-1383(2009)01-0072-02

中圖分類號：R 749.3

文獻標識碼：B

膽汁返流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)是指十二指腸液(包括膽汁、胰液和腸液)返流入胃引起的胃黏膜損害，其主要致病因素是膽汁［1］，屬消化系統常見的疾病。現對我院148例經電子胃鏡診斷的BRG患者的臨床資料進行綜合分析，探討其病因、發病機制，與Hp感染、病理組織學改變的關系。報告如下。

資料與方法

1.臨床資料選擇2006年3月至2007年12月因上消化道癥狀在我院消化內鏡室行電子胃鏡檢查并診斷為BRG病例148例，其中女性67例，男性81例，年齡8~72歲，平均23.5±8.4歲，其中12~18歲中學生患者45例，占30.40%。所有病例均有上腹疼痛、不適，部分合并有胸骨后燒灼感、晨起口苦、返酸、噯氣、可伴有惡心、嘔吐膽汁等癥狀，癥狀持續存在或反復發作3個月以上；全部入選病例半年內均未服用非甾體類抗炎藥，無心、腦、肺等重要臟器疾病及重大創傷史。

2.檢查方法

①電子胃鏡檢查及內鏡診斷：所有病例均采用Olympus GIFXQ260型電子胃鏡檢查（患者處于安靜狀態下），BRG診斷包括：內鏡發現黏液湖呈黃色或黃綠色膽汁樣，胃黏膜充血水腫、花斑、脆性增加或糜爛，可見膽汁瘀斑附著。膽汁返流嚴重程度分為Ⅲ度［2］，即Ⅰ度指少量黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈淡黃色；Ⅱ度指黃色泡沫從幽門口涌出和(或)黏液湖呈黃綠色；Ⅲ度指黃色泡沫從幽門口頻繁流出和(或)持續性噴射出或胃內布滿黃綠色黏液。

②Hp感染的診斷標準：經電子胃鏡各取胃竇小彎、胃體小彎處黏膜1塊，行快速尿素酶檢測(試劑由珠海市克迪科技開發有限公司提供)，及檢查次日空腹行14CUBT檢查（試劑由深圳市中核海得威生物科技有限公司提供，測定儀器為海得威HUBT0114C液體閃爍計數儀）， 2項結果均陽性認為存在Hp感染。

③病理組織學檢查：常規在距幽門2~3 cm胃竇部大、小彎側處各取1塊，及胃體小彎側取1塊，共3塊活體組織做病理組織學檢查。病理切片由右江民族醫學院病理科固定一名經驗豐富的病理醫師讀片并進行診斷。

結果

1.合并其他疾病的情況148例患者行電子胃鏡檢查時發現合并十二指腸球部潰瘍23例（15.54%）、十二指腸炎癥13例（8.74%）、幽門管潰瘍3例（2.02%）、胃潰瘍5例（3.38%）、復合性潰瘍4例（2.70%）、反流性食管炎39例（26.35%）、Barrett食管5例（3.38%）、惡性腫瘤4例(其中食管癌2例、胃底賁門癌2例，共占2.70%)，上消化道寄生蟲感染3例（2.02%）。

2.內鏡下膽汁返流程度148例患者內鏡檢查示Ⅰ度膽汁返流47例（31.76%）；Ⅱ度膽汁返流59例（39.86%）；Ⅲ度膽汁返流42例（28.38%）。45例中學生患者中Ⅰ度膽汁返流8例（17.78% ）；Ⅱ度膽汁返流20例（44.44%）；Ⅲ度膽汁返流17例（37.78%）。

3.Hp感染的陽性率148例病例中有36例幽門螺桿菌

(Hp)陽性(快速尿素酶試驗和14CUBT檢查結果均為陽性)，陽性率為24.32%。

4.病理組織學檢查BRG主要病理組織學改變為胃小凹增生、間質水腫、固有層平滑肌纖維增生、腺體萎縮、黏膜層血管擴張及炎癥細胞浸潤等。結果顯示慢性淺表性炎癥改變112例(75.68%)；慢性萎縮性炎癥改變36例(24.32%)。其中腸上皮化生23例（15.54%）；非典型增生18例(12.16%)。23例腸上皮化生者中Ⅰ度膽汁返流3例（13.04%）、Ⅱ度膽汁返流12例（52.17%）、Ⅲ度膽汁返流8例（34.78%）；18例非典型增生患者中輕度非典型增生10例（55.56%），中度非典型增生5例（27.78%），重度非典型增生3例（16.66%），8例中、重度非典型增生患者內鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度。36例慢性萎縮性炎癥患者中輕度萎縮14例（38.89%）、中度萎縮11例（30.56%）、重度萎縮11例（30.56%），22例中、重度萎縮患者內鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度。胃小凹增生性改變為45例（30.41%），其中慢性淺表性炎16例，慢性萎縮性炎29例。

討論

1.BRG的病因及發病機制正常的膽汁排泌，肝臟每天產生膽汁800~1000 ml，這些膽汁通過膽管運輸并儲存在膽囊內，在進食后的消化期內，膽囊將收集到的膽汁濃縮，并排泌到十二指腸內，在回腸遠端膽鹽被重吸收，在肝臟攝取同時進行再循環。膽汁返流可能與患者精神過度緊張、情緒激動、生活無規律、過度吸煙、酗酒、暴飲暴食、膽囊疾患及胃切除術后等因素有關，此類因素影響植物神經的穩定性，從而導致胃腸功能紊亂，引起幽門關閉失衡。臨床上可表現為胃竇蠕動降低或節律紊亂、胃排空延遲、幽門括約肌缺失或壓力下降、開放時間延長、十二指腸異常收縮、逆蠕動以及胃幽門十二指腸運動不協調［3］等等。根據病因BRG分為原發性與繼發性兩大類：①原發性BRG是指病人未進行過胃十二指腸手術，幽門完好，由于胃排空延遲和/或胃竇幽門十二指腸運動障礙所致；②繼發性BRG是指病人行外科手術切除或曠置幽門，幽門功能喪失，十二指腸內容物返流至胃所致。BRG發生機制可能為：①胃幽門部解剖結構異常；②幽門括約肌關閉不全或持續開放；③胃十二指腸動力減弱和不協調；④膽汁對胃黏膜的直接損害作用，主要包括破壞胃黏液屏障、溶解胃黏膜脂質及蛋白、增加胃黏膜的通透性、降低胃黏膜的跨膜電位差，使細胞功能失常，從而引起黏膜的炎癥、糜爛和潰瘍［4］；⑤植物神經功能紊亂可導致胃腸激素分泌異常，影響胃幽門十二指腸協調運動從而間接引起BRG本研究發現，在中學生群體中膽汁返流≥Ⅱ度占82.22%，考慮可能與目前中學生學習負擔重、精神緊張、心理壓力大導致植物神經功能紊亂等因素有關。

2.BRG與Hp的關系Hp在高濃度的膽汁酸作用下，其外形由原來的桿狀變成表面帶有氣泡的球狀，最后濃縮成團塊狀而失去活性， 同時膽汁返流破壞胃黏膜屏障，使胃腔內的H+逆彌散到黏膜，破壞黏膜下的中性環境，而不利于Hp的生長，故在膽汁返流性胃炎病例中Hp的感染率往往較低。國內外流行病學調查發現［5］，普通人群Hp感染可達50%~80%，而本組14例BRG患者中Hp感染率僅為24.32%，與葉惠江等［6］的結果相仿，提示膽汁返流不利于Hp的定植與生存。然而Hp感染和膽汁返流一樣，都可引起胃黏膜損傷，故對于存在Hp感染的BRG病例，我們仍主張采用規范的三聯或四聯療法進行根除治療。國內有研究表明［7］，不明原因的膽汁返流性胃炎患者經清除Hp治療后，膽汁返流基本消失，表明Hp是不明原因膽汁返流性胃炎的重要原因。

3.BGR與病理組織學的關系對于BRG的診斷除主要依靠電子胃鏡檢查外，尚需輔助病理組織學檢查。BRG的病理組織學可表現為胃小凹增生、間質水腫、固有層平滑肌纖維增生、黏膜層血管擴張和炎癥細胞浸潤等。在反復的慢性炎癥反應刺激下，可進一步導致黏膜的腸上皮化生、萎縮、不典型增生及癌變等等，故膽汁返流性胃炎患者常可伴發或并發返流性食管炎、Barrett食管、食管癌、消化性潰瘍、胃癌、殘胃癌及十二指腸炎等多種伴發癥或并發癥。本研究發現148例BRG患者中發生慢性淺表性炎癥改變占75.68%，慢性萎縮性炎癥改變占24.32%。其中腸上皮化生23例；非典型增生18例。中、重度萎縮及非典型增生患者內鏡下膽汁返流均≥Ⅱ度，提示膽汁返流的嚴重程度與黏膜炎癥、腸上皮化生、萎縮及不典型增生程度均呈顯著正相關關系；同時也發現部分BRG患者有胃小凹增生的改變，特別是以慢性萎縮性炎明顯；故BRG的嚴重程度與胃小凹增生的關系有待于進一步探討。我們認為膽汁返流性胃炎患者盡早確診病因和伴隨因素，以便及時采取有效的干預措施，縮短病程，促進疾病的早日恢復。

參考文獻

［1］許國銘.膽汁返流相關性疾病［M］.上海:上海科學技術出版社，2002，159-176.

［2］曾錦章，張萬岱，張洪海，等.關于膽汁返流性胃炎診斷標準的探討［J］.中華消化內鏡雜志，1997，4(10):287-289.

［3］張萬岱，曾錦章.膽汁返流性胃炎的病因病機和診治進展［J］.現代消化及介入診療，2004，9(1):31-34.

［4］周呂，柯美云.神經胃腸病學與動力［M］.北京:科學出版社，2005，699-711.

［5］周殿元，張萬岱.關于幽門螺桿菌若干問題的意見(草案)［J］.中華內科雜志，1997，36(7):438.

［6］葉惠江，錢培紅.361例膽汁返流性胃炎臨床內鏡分析［J］.醫學研究雜志，2007，36(7):100-101.

［7］王新麗.膽汁返流性胃炎與幽門螺桿菌的關系［J］.實用醫技雜志，2007，14(15):2103-2104.

(收稿日期：2008-07-17修回日期：2009-01-17)

(編輯：崔群飛)