７６例法洛四聯(lián)癥根治術的術后護理

【關鍵詞】法洛四聯(lián)癥；根治術；術后護理

文章編號：1003-1383(2009)01-0115-02

中圖分類號：R 654.2047

文獻標識碼：B

法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot，TOF）是一種嚴重的先天性心臟病，包括肺動脈狹窄、主動脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥大的聯(lián)合心臟畸形。其主要的病理改變是肺部血流減少、肺血管發(fā)育不良及無限制右向左分流［1］。術后閉合室間隔缺損，肺血流量突然增加，部分肺血管發(fā)育較差的患者難以耐受這些改變，故術后可出現(xiàn)右心功能不全及灌注肺、低心排綜合征、腎功能不全等并發(fā)癥，因此術后的監(jiān)護和治療至關重要。加強TOF術后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥為手術成功提供重要保障，現(xiàn)將護理體會總結如下。

臨床資料

本組76例，男49例，女27例，年齡21個月～24歲，平均7.5±3.6歲，體重6.5～46 kg，平均10.8±6.2 kg。患者均有發(fā)紺、杵狀指（趾）、喜蹲距等臨床表現(xiàn)，哭鬧后暈厥史6例，血紅蛋白106～193 g/L，紅細胞壓積46%～79%，心電圖示右心室肥大，12例伴右心室勞損，X線胸片示：靴形心，3例明顯肺血管紋理減少。全組病人均為擇期手術，靜脈復合麻醉后在中低溫體外循環(huán)下進行，心肺轉流時間為73～105 min，主動脈阻斷時間為40～63 min，10例病人心外膜臨時起搏導線，術畢均返ICU監(jiān)護，全組病人使用過呼吸機輔助呼吸。ICU監(jiān)護時間為4～26 d，平均4.8±1.5 d，平均住院天數(shù)19±2.5 d，呼吸機使用時間為24～154 h，平均35 h。本組患者術后紫紺消失，術后并發(fā)低心排綜合征4例，灌注肺1例，活動性出血3例，急性腎功能衰竭8例。全組死亡5例（8.3%），其中1例死于重度低心排綜合征，4例死于多器官功能衰竭。71例康復出院。66例隨訪3～36個月，無晚期死亡，均能正常生活、學習。

護理措施

1.循環(huán)系統(tǒng)的護理低心排綜合征是TOF術后主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達10%～20%［2］。術后低心排發(fā)病主要原因有三個方面［3］：①手術創(chuàng)傷；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量。TOF患者左室和肺動脈發(fā)育不良，右心室后負荷較大，左心室前負荷不足，心肌彈性差。術后易引起心肌收縮功能不全、心律失常，使有效循環(huán)血量減少，導致低心排綜合征的發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為血壓下降、中心靜脈壓上升、尿量顯著減少、四肢末梢循環(huán)不良等［4］。如果較長時間處于低心排狀態(tài)，可導致各重要臟器供血不足，嚴重時危及生命。因此術后必須做好保護心功能的護理：①正確評估血容量，維持平均動脈壓在60 mmHg以上。中心靜脈壓維持在13～15 cmH2O，因為TOF患者右心室肥大、肺動脈發(fā)育不良。維持稍高的中心靜脈壓可以增加右心室的前負荷，從而通過異常調(diào)節(jié)，使心室肌達到最適初長度，提高心排血量。若中心靜脈血壓低、尿量少等，應根據(jù)左房壓及血細胞比容等情況，及時給予補充全血、血漿、白蛋白等膠體液以提高血容量和中心靜脈壓。②降低心肌耗氧量，及時有效的鎮(zhèn)靜、止痛、給氧。③增加心肌收縮力，遵醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等藥物。所有血管活性藥物須稀釋后用微泵勻速、精確給藥，密切觀察病情，適度調(diào)整用量。④降低心臟后負荷，遵醫(yī)囑使用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等藥物，利用輸液泵控制輸液量及速度，觀察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力［5］。⑤維持正常的心率、心律。該組病人術后有4例出現(xiàn)低心排綜合征，經(jīng)及時處理3例得到控制而康復，1例治療無效死亡。

2.呼吸系統(tǒng)的護理

①選擇性能良好的呼吸機，正確調(diào)整呼吸機參數(shù)：患者未醒前使用容量控制呼吸，清醒后使用間歇指令通氣方式，目的是降低肺泡死腔，增大通氣量，使患者的呼吸得到鍛煉過渡撤機。潮氣量參數(shù)設置10～15 ml/kg，呼吸頻率成人12～16次/min，小兒20～25次/min，F(xiàn)iO240%～60%，呼氣末正壓通氣（PEEP）2～4 cmH2O，吸呼比為：1∶1.5，霧化器水溫為28～32℃。常規(guī)接上呼吸機30 min，查動脈血氣分析，并根據(jù)結果調(diào)整呼吸機參數(shù)，為了達到最佳通氣和氧合狀態(tài)、維持酸堿平衡，要做好血氣分析的監(jiān)測，定時查血氣。

②保持呼吸道通暢：勤聽雙肺呼吸音，注意患者胸廓起伏情況，及時清除呼吸道分泌物。必要時吸痰，吸痰動作要求熟練正確，吸痰前后予純氧3 min，吸氧負壓：10.6～16 kPa，每次吸痰時間不超過15 s。吸痰時要注意痰液的量、性質(zhì)，患者有無呼吸困難等。要求嚴格執(zhí)行無菌技術操作，預防感染。

③妥善固定氣管插管位置：接上呼吸機后30 min內(nèi)床邊拍X光片，確保氣管插管位置正確。并用膠布和繩索認真固定。每班交接氣管插管深度，防止管道移位或滑脫。

④撤離呼吸機后呼吸道的護理：定時翻身拍背，常規(guī)面罩濕化吸氧，超聲霧化（地塞米松2 mg、沐舒坦15 mg、α-糜蛋白酶400 u）每天3次，必要時增加次數(shù)。使痰液稀釋易于咳出，對不能有效咳痰者，必要時經(jīng)鼻導管吸痰或纖支鏡吸痰。

⑤嚴密觀察病情：TOF患者肺血管發(fā)育差，體肺側支較多。術中體外循環(huán)對肺組織的損傷，術后肺血流量及肺動脈壓增高可導致氣道分泌物增多，肺間質(zhì)炎性滲出，肺泡透明膜形成而發(fā)生灌注肺，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、泡沫血痰等。該組患者有1例患者術后第一天出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至80%，F(xiàn)iO2提高到80%不能改善，吸痰時為大量粉紅色泡沫痰。我們立即控制入量、利尿，監(jiān)測膠體滲透壓補充血漿、蛋白，逐漸增加PEEP至10 cmH2O并充分鎮(zhèn)靜，延長呼吸機使用時間，應用糖皮質(zhì)激素等處理后好轉，最后康復出院。

3.嚴密觀察心包及縱隔引流情況妥善固定并定時擠壓心包及縱隔引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流量及性質(zhì)。由于TOF術前低氧血癥，側支循環(huán)豐富以及術中抗凝及血液稀釋術中止血不徹底等均可導致術后出血。本組患者3例術后第一天連續(xù)4 h以上引流大于5 ml/(h#8226;kg），血壓下降，補充容量后升壓效果不佳，提示有活動性出血，立即報告醫(yī)生，經(jīng)二次開胸止血后出血得到控制。

4.預防和及時治療腎臟并發(fā)癥正常的尿液是反映腎臟功能的重要指標，也是反映循環(huán)狀態(tài)時水鈉平衡的重要標志。通過觀察尿量、尿色、尿比重、酸堿度可以了解腎臟功能預防腎臟并發(fā)癥。當尿量少于0.5 ml/(h#8226;kg），酸堿平衡失調(diào)，比重增加，血紅蛋白尿時應警惕腎功能損害的可能，應遵醫(yī)囑升壓利尿，必要時腹膜透析。據(jù)報道使用烏司他丁對術后腎功能有保護作用［6］，本組病人出現(xiàn)少尿或無尿8例，其中并發(fā)血紅蛋白尿4例，遵醫(yī)囑予烏司他丁，升壓，利尿，堿化尿液，腹透等處理。經(jīng)治療護理4例度過了少尿期得以康復，4例治療無效，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

護理體會

TOF病理生理決定了患者處于缺氧狀態(tài)，全身各器官發(fā)育均不成熟，對手術的創(chuàng)傷及藥物的耐受力差。術后難以適應血流的改變而容易出現(xiàn)低心排、灌注肺、出血、重要器官功能損害等并發(fā)癥，護理的過程中應針對該疾病的病理生理特點進行護理，預防和早期處理并發(fā)癥，為手術的成功起重要作用。

參考文獻

［1］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，197-198.

［2］汪曾煒，劉維永，張保仁.心臟外科［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003，878-916.

［3］陳如坤.臨床心臟外科學［M］.第1版.北京: 人民軍醫(yī)出版社，2003，823.

［4］蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學［M］.第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社，2002，286-287.

［5］高廷朝，王平凡，徐宏耀，等.法樂氏四聯(lián)癥根治術后低心排的防治［J］.醫(yī)學論壇雜志，2007，28(6)：37-38.

［6］周燕萍，史珍英，蔡及明，等.烏司他丁對法洛四聯(lián)癥患者圍術期肝、腎功能的保護作用［J］.中國心血管外科臨床雜志，2008，15（1）：21-25.

(收稿日期：2008-10-08修回日期：2009-01-12)

(編輯：潘明志)