留置針在失血性休克中的應(yīng)用進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】失血性休克；靜脈留置針；臨床應(yīng)用

文章編號：1003-1383(2009)01-0100-03

中圖分類號：R 605.791.047.36

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

對于失血性休克患者，為了快速的補(bǔ)充有效的循環(huán)血量，使其達(dá)到休克早期輸液快而足的要求，常常同時(shí)建立2～3條靜脈通道，以保證在15～30分鐘內(nèi)快速輸入1000～2000 ml液體，同時(shí)要避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管破壞而延誤搶救時(shí)機(jī)［1］。靜脈留置針的應(yīng)用，在臨床急救搶救中，發(fā)揮著重要的作用，如何正確使用靜脈留置針是護(hù)理工作者研究的新內(nèi)容。在失血性休克搶救時(shí)既能做到一次穿刺成功，又能保證快速補(bǔ)充血容量且安全可靠，目前文獻(xiàn)多有報(bào)道。Carballo M［2］認(rèn)為留置針的選擇要基于患者的年齡、靜脈大小、彈性、使用目的、留置時(shí)間以及導(dǎo)管自身的特性決定。筆者現(xiàn)就靜脈留置針在失血性休克中的應(yīng)用綜述如下。

留置針臨床應(yīng)用及其抗休克作用

休克是由多種病因引起，但共同的最終的結(jié)局是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變。把創(chuàng)傷性和失血引起的休克均列入低血容量性，是基于大量出血或液體丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低。由大血管破裂或臟器出血引起的稱失血性休克。低血容量性休克的主要表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）降低，回心血量減少、CO下降所造成的低血壓；神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起的外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；以及有微循環(huán)障礙造成的各種組織器官功能不全和病變。及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵。人體通常在迅速失血量超過全身總量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克［3］。補(bǔ)充血容量主要靠早期快速足量的輸入液體，而靜脈留置針則是實(shí)施輸液的重要保證。

靜脈留置針又稱套管針，由先進(jìn)的生物材料制成，型號主要有14G、16G、18G、20G、22G、24G，每種型號的每分鐘輸液量不同。目前靜脈留置針的應(yīng)用主要有以下三方面：①輸液、輸血：留置針最大輸液量可達(dá)每分鐘97 ml，能滿足危重病人搶救，放置靜脈留置針等于保留一條開放的靜脈通路，可隨時(shí)給藥，對于危重病人緊急搶救具有重要意義；②動(dòng)脈、靜脈取血：可使用動(dòng)脈或靜脈留置針間斷、多次留取血標(biāo)本，血標(biāo)本隨時(shí)可取，無并發(fā)癥，對血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生影響［4］；③引流及藥物注人治療：包括胸腔積液的引流，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，膀胱沖洗等［5］。文獻(xiàn)報(bào)道［6］認(rèn)為，靜脈留置針安全、簡便、易于操作，外套管柔韌性好，可隨血管形狀而彎曲，且留置針在血管內(nèi)有一定的長度，不會(huì)因體位改變或躁動(dòng)而發(fā)生滲液或脫出，減少對皮膚及血管的損傷。胡本玲［7］將260例急診搶救患者隨機(jī)分為靜脈留置針輸液組130例和頭皮針輸液組130例，觀察兩組穿刺成功次數(shù)和液體外滲情況。結(jié)果靜脈留置針輸液組1次穿刺成功87.7%，需穿刺2次10%，需穿刺3次2.3%，液體外滲10%;頭皮針輸液組1次穿刺成功只有63%，需穿刺2次27.7%，需穿刺3次9.3%，而液體外滲38%。顯示靜脈留置針輸液法在急救中使用安全簡便，易于操作，能減少血管穿刺的次數(shù)，有效防止藥物滲漏，保證各種藥物通暢輸入，減少對表淺靜脈的破壞。由于留置針管體光滑，內(nèi)徑較大，對血管刺激小，靜脈輸液速度快，可在5～10 min內(nèi)輸完500 ml的液體，在搶救各種休克的患者時(shí)能迅速補(bǔ)充有效的血容量，特別是搶救出血性休克患者的時(shí)候能快速輸入液體、血漿或血液，在短時(shí)間內(nèi)可補(bǔ)充大量液體，以滿足擴(kuò)容、提高血壓，及時(shí)糾正休克，提高工作效率，提高搶救成功率。

失血性休克靜脈留置針穿刺部位的選擇

失血性休克的治療主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩個(gè)方面。Shoema ker 等［8］形象地比喻休克的復(fù)蘇不僅僅是“黃金1 h”，更是“白金10 min”。

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管腔粗，不易塌陷，直觀下可行穿刺。王桂英報(bào)道［9］116例重度失血性休克病人，采取頸外靜脈留置針穿刺，1次穿刺成功115例，成功率為99.1%，79例需留取血標(biāo)本，均能達(dá)到所需留取標(biāo)本量；全部病例輸液輸血通暢良好；無出血、脫管、空氣栓塞等病例，搶救治愈112例，死亡4例。鐘筱英［10］對36例宮外孕大出血患者選擇左側(cè)或右側(cè)充盈的頸外靜脈穿刺留置針管，結(jié)果一次性穿刺成功33例，一次性穿刺成功率91.7%，證實(shí)選擇頸外靜脈穿刺留置針的可行性和搶救成功的有效性。崔立敏等［11］采用18G一次性靜脈留置針輸液搶救失血性休克，分別應(yīng)用頸外靜脈留置針與上肢肘靜脈留置針進(jìn)行比較。結(jié)果頸外靜脈留置針一次穿刺成功率高、所需時(shí)間短、液體通暢良好、導(dǎo)管不易脫出、血壓恢復(fù)正常時(shí)間用時(shí)短。顯示頸外靜脈留置針穿刺輸液能及時(shí)、迅速地補(bǔ)充血容量，提高搶救成功率。認(rèn)為

產(chǎn)后出血時(shí)血容量急劇減少，易使血管塌陷，造成穿刺困難，采用股靜脈留置針穿刺輸液，也不失為快速有效的最佳選擇。李吉花等［12］采用美國產(chǎn)22～24G靜脈留置針進(jìn)行股靜脈穿刺留置針搶救產(chǎn)后大出血51例，效果明顯。

認(rèn)為應(yīng)用股靜脈留

置針可以解決多次靜脈穿刺，并且方便用藥取血。李巧鳳［13］在42例失血性休克病人外周淺靜脈穿刺困難的緊急情況下，應(yīng)用股靜脈留置針（型號18G）輸液，成功率100%，認(rèn)為股靜脈留置針輸液在基層醫(yī)院，可以代替靜脈切開術(shù)的應(yīng)用。郭湘云等［14］采用股靜脈穿刺留置針進(jìn)行輸液43例急診病人，其中外傷失血性休克18例，心臟驟停7例，宮外孕致休克6例，肝破裂1例，心肌梗死5例，腦血管意外6例，一次性穿刺成功率達(dá)到93.02%。認(rèn)為采取股靜脈留置針輸液，穿刺速度快、一次性成功率高，入液順暢，保證了在急危病人搶救中輸液、輸血的速度。

黃宇松等［15］對序貫法外周靜脈留置術(shù)輸液進(jìn)行研究，將125例產(chǎn)后出血患者作為研究對象，隨機(jī)分為序貫法組66例和傳統(tǒng)法組59例。序貫法組先用普通7號輸液針在肢體遠(yuǎn)端小靜脈進(jìn)行穿刺，成功后按常規(guī)固定輸液針。點(diǎn)滴通暢后，用止血帶以適當(dāng)?shù)膲毫υ谠撝w近端，然后進(jìn)行加壓輸液，液體快速滴入使塌陷的血管逐漸顯露、充盈、怒張。然后采用靜脈留置針（型號22G）穿刺，拔除肢體遠(yuǎn)端處的7號輸液針，將液體連接于套管針處，也可保留7號輸液針而將另一組液體接于套管針處，作為第2條輸液通道。傳統(tǒng)法按常規(guī)方法迅速準(zhǔn)備好輸注液體，選擇好穿刺靜脈后進(jìn)行留置針穿刺。結(jié)果序貫法組穿刺成功率為65.15%，傳統(tǒng)法組穿刺成功率為33.90%，兩組比較，有非常顯著性差異(P＜0.01)。認(rèn)為序貫法可明顯地提高產(chǎn)后出血患者靜脈留置術(shù)的成功率。

Brannam L等［16］采用超聲引導(dǎo)定位穿刺對穿刺困難的病人行外周靜脈穿刺，可提高穿刺成功率和降低并發(fā)癥。

靜脈留置針存在的問題及其改進(jìn)

靜脈留置針在急診搶救時(shí)發(fā)揮著重要作用，但仍存在著 一些意外，穿刺失敗、感染、靜脈炎及留置時(shí)間不長等問題，在臨床實(shí)踐中需要我們的注意和進(jìn)一步的改進(jìn)。

1.頸靜脈穿刺置管按壓力度過大，頸動(dòng)脈受壓會(huì)發(fā)生意外。此外，頸部淺靜脈穿刺壓力較低，深呼吸時(shí)血管負(fù)壓易發(fā)生空氣栓塞。頸部淺靜脈穿刺點(diǎn)不應(yīng)過低，否則導(dǎo)管不能通過鎖骨下靜脈與頸外靜脈匯合角，導(dǎo)管在血管內(nèi)打折，扭曲，甚至刺破血管發(fā)生意外［11］。 股靜脈穿刺過程中常見問題有：①進(jìn)針角度不正確，股靜脈與股動(dòng)脈位置較接近，容易誤穿入股動(dòng)脈。②循環(huán)不佳使靜脈不充盈，穿刺不成功。③送入導(dǎo)管有阻力發(fā)生送管困難，常見于股靜脈的特殊結(jié)構(gòu)［17］。

2.穿刺失敗的因素。Jacobson AF等［18］通過對339例靜脈導(dǎo)管穿刺進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不成功因素有靜脈圓滾、受阻而穿孔、病人不配合、皮膚顏色黑。 謝佩玲等報(bào)道［19］50例急危病人應(yīng)用B-D公司第三代套管Y型頭皮留置針進(jìn)行頸外靜脈穿刺，穿刺成功39例，發(fā)現(xiàn)在失敗的11例中有3例低血容量性休克病人外周及頸外靜脈充盈度均較低。認(rèn)為頸外靜脈僅靠靜脈血循環(huán)自然回流來增加充盈度，有效循環(huán)血量減少時(shí)，頸外靜脈充盈困難，成為穿刺失敗的原因之一。

指出外周靜脈可以通過扎止血帶，并用手驅(qū)動(dòng)外周血液，使血管充盈度增加，對于低血容量性休克病人、體形肥胖頸短的患者和頸部血管硬化的病人，因靜脈不夠充盈、不顯露和血管失去彈性，不宜首選頸外靜脈穿刺，而應(yīng)選擇外周靜脈穿刺或深靜脈置管。胡桂榮認(rèn)為［20］留置針穿刺失敗原因與病人血管部位的選擇、護(hù)士的穿刺技術(shù)、病人血管條件、留置針型號的大小有關(guān)。從四肢淺表靜脈部位的選擇看，遠(yuǎn)端(手背、踝部)穿刺失敗率明顯高于近端(腕部、肘部以上，肘部淺表靜脈穿刺成功率最高，達(dá)99%)，下肢高于上肢?？赡芟轮o脈血管充盈度及彈性不如上肢血管好。魏娟［21］選用美國B-D公司Pice導(dǎo)管分別從肘前區(qū)貴要靜脈、頭靜脈與股靜脈穿刺置入中心靜脈輸液以比較這3個(gè)穿刺點(diǎn)的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外周靜脈尤其貴要靜脈穿刺一次成功率高，穿刺操作時(shí)間短，并發(fā)癥少，留置時(shí)間明顯延長。顯而易見，其原因是肘部靜脈看得見，穿刺操作簡便安全，無需麻醉及縫合固定，不限制患者上臂活動(dòng)，病人痛苦時(shí)間短，易于護(hù)理。而股靜脈穿刺不僅需要麻醉，而且股靜脈離股動(dòng)脈近，進(jìn)針角度不好掌握，穿刺時(shí)易損傷股動(dòng)脈造成出血，且置管后需要縫針固定，致使操作難度增大。同時(shí)妨礙病人活動(dòng)，導(dǎo)致并發(fā)癥增多，縮短留置時(shí)間。

3.醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。隨著留置針的不斷應(yīng)用，其感染問題也日益受到重視。靜脈留置針作為頭皮針的替代產(chǎn)品，于1962年問世，到目前為止已生產(chǎn)出第四代靜脈留置針，即安全型留置針［22］。留置針作為血管內(nèi)的異物與外界相通，同樣增加人體的感染機(jī)會(huì)［23］。國際醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)研究報(bào)告顯示，1992～1999年醫(yī)院獲得性血行感染的病原微生物分別為凝固酶陰性葡萄球菌（37%）、腸球菌（13.5%）、金黃色葡萄球菌（12.5%）、念珠菌屬（8%）、革蘭氏陰性菌（14%）［24］。血行感染多由中心靜脈置管引起，外周靜脈的感染主要與皮膚菌叢有關(guān)［25］。人體皮膚常駐菌有葡萄球菌和革蘭氏陰性菌（ 不動(dòng)桿菌、微球菌、酵母菌等），定植在皮膚表面、毛囊和皮脂腺管；暫駐菌有念珠菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌［26］。

4.靜脈炎是靜脈留置針輸液中常見的并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，可見在導(dǎo)管長度范圍以外的線條，或既可見到線條，又可觸及靜脈條索。姜麗等［28］認(rèn)為靜脈炎的發(fā)生與以下因素有關(guān)：輸液速度過快、輸入高分子液體、刺激性藥物、留置時(shí)間延長、血管選擇不當(dāng)及操作技術(shù)不精。宋瑰琦等［28］選擇靜脈留置針（型號為22G或24G）患者142例，分析患者性別、年齡、相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)、留置時(shí)間及封管方法對其靜脈炎發(fā)生情況的影響。先進(jìn)行單因素分析，再采用強(qiáng)迫法建立模型，用Logistic多元回歸分析影響靜脈炎發(fā)生的因素。結(jié)果該組發(fā)生靜脈炎51例，發(fā)生率為35.9%。靜脈炎發(fā)生與患者性別、留置靜脈套管針的時(shí)間有關(guān);與年齡、相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及封管方法均無關(guān)。

5.不同型號留置針的選擇。在臨床工作中，護(hù)士往往憑經(jīng)驗(yàn)和直覺選擇留置針型號，如小兒輸液用24G，成人輸液多用22G，輸血和高滲液體則選用20 G，這實(shí)際上是留置針使用中的一個(gè)誤區(qū)。20G留置針流速可達(dá)3000ml/h能滿足搶救大出血、休克等需快速補(bǔ)液者。所以，臨床護(hù)士在使用靜脈留置針時(shí)，需先評估病人輸液總量、速度、液體性質(zhì)、靜脈粗細(xì)。在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)選用細(xì)、短留置針，因?yàn)橄鄬π√柕牧糁冕樳M(jìn)入機(jī)體血管后漂浮在血管中，減少機(jī)械性摩擦及對血管壁的損傷，從而降低機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的發(fā)生，可相對延長留置時(shí)間，降低靜脈炎的發(fā)生兒率［29，30］，并且提高穿刺成功率。

綜上所述，靜脈留置針在搶救失血性休克患者中發(fā)揮著重要作用，它能快速地補(bǔ)充血容量，爭取搶救生命時(shí)機(jī)，保護(hù)器官功能。但是，應(yīng)用靜脈留置針可能存在一些意外、穿刺失敗、感染、靜脈炎等問題。目前留置針型號及穿刺部位的選擇仍有爭議。國外文獻(xiàn)報(bào)道［28］通過評估中央靜脈導(dǎo)管穿刺與外周靜脈導(dǎo)管穿刺的風(fēng)險(xiǎn)和獲益比率來研究解決病人靜脈通路的選擇。因此，在搶救失血性休克病人時(shí)，除了提高操作技術(shù)、加強(qiáng)護(hù)理外，正確選擇不同型號的靜脈留置針及穿刺部位顯得非常重要。

參考文獻(xiàn)

［1］張賀真，傅華珍，趙正平.靜脈留置針在急診創(chuàng)傷病人中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2005，25(3):93-94.

［2］Carballo M.The choice of a peripheral access catheter［J］.Rev Enferm，2004，27(6):23-30.

［3］吳在德.外科學(xué)［M］.北京:第6版.人民衛(wèi)生出版社，2006，44-51.

［4］佟志紅.靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2003，11(3):149.

［5］韋利菊.靜脈留置針的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.家庭護(hù)士，2008，6(3):765-766.

［6］許妍.靜脈留置針在急診搶救中的應(yīng)用［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18(1):53.

［7］胡本玲.淺表靜脈留置針在急診搶救中的應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(2):364-365.

［8］Shoemaker WC，Peitzman AB，Bellamy R，et al.Resuscitation from severe hemorrhage［J］.Crit Care Med，1996，24(wuppl2):12-23.

［9］王桂英.頸外靜脈留置針搶救失血性休克116例效果觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2003，3(4):537-538.

［10］鐘筱英.頸外靜脈穿刺在宮外孕大出血的搶救體會(huì)［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，4:609.

［11］崔立敏，賈勝欣.不同部位靜脈留置針輸液在失血性休克搶救中的效果觀察［J］. 護(hù)理實(shí)踐研究，2005，2(1):43-44.

［12］李吉花，李華，聶紅梅，等.股靜脈穿刺留置針在產(chǎn)后大出血中的急救應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(16):3217.

［13］李巧鳳.股靜脈留置針輸液搶救失血性休克的護(hù)理體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(10):1669.

［14］郭湘云，李秋鳳，何青玲，等.股靜脈留置針輸液在急救中的應(yīng)用體會(huì)［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(1):65.

［15］黃宇松，林鳳若，許素蓮，等.序貫法外周靜脈留置術(shù)在產(chǎn)后出血患者搶救中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(20):1902-1903.

［16］Brannam L，Blaivas M，Lyon M.Emergency nurses' utilization of ultrasound guidance for placement of peripheral intravenous lines in difficult-access patients［J］.Acad Emerg Med，2004 Dec;11(12):1361-3.

［17］馬江帆，王威莉，王向芬.股靜脈穿刺失敗的對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，10：152.

［18］Jacobson AF， Winslow EH.Variables influencing intravenous catheter insertion difficulty and failure: an analysis of 339 intravenous catheter insertions［J］.Heart Lung，2005 SepOct;34(5):345-59.

［19］謝佩玲，李燕屏，陸新容.急危病人頸外靜脈留置針穿刺失敗原因及對策［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志， 2004，9(1):60.

［20］胡桂榮.靜脈留置針穿刺失敗原因分析與對策［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，3(14):116-117.

［21］魏娟，曹亞紅，陳秀敏，等.經(jīng)外周靜脈穿刺植入中心靜脈置管與股靜脈置管的比較［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(8):40-41.

［22］劉仲梅.靜脈輸液治療現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］.長春繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005，6:151-158.

［23］葉紅.血管內(nèi)留置針的感染控制［J］.宜春醫(yī)專學(xué)報(bào)，2001，13(1)：115.

［24］Centers for Disease Control and Pre-vention.National Nosocomial Lnfections Suvveillance(NNIS) System report，data summary from January 1990-May 1999［J］.Am J infent Control，1999，27:520-532.

［25］Schinabeck MK，Ghannoum MA.Catheter-related infections-diagnosis，treatment，and Prevention［J］.Clinical Microbioloy Newslettet，2003，25(15):113-118.

［26］LynnC，Hadaway RC，Cfni M.What you can do to derease catheterrelated infections［J］.Nursing，2002，32(9):46-48.

［27］姜麗，王君娣，陳雙玲.37例應(yīng)用靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的原因分析及預(yù)防［J］.河南外科學(xué)雜志，2006，12(1):83-84.

［28］宋瑰琦，喬曉斐，郭兵，等.靜脈留置針患者發(fā)生靜脈炎的影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(2):11-13.

［29］龐溯擯，郭冬梅，蒙國照，等.靜脈留置針對血管物理刺激與靜脈炎關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究［J］.護(hù)理研究，2003，17(5)：502-503.

［30］彭翠香.兩種型號留置針在普外輸液中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(10):617.

［31］Merrer J，Lefrant JY，Timsit JF. How to improve central venous catheter use in intensive care unit［J］.Ann Fr Anesth Reanim， 2006，25(2):180-188.

(收稿日期：2008-12-25修回日期：2009-02-17）

(編輯：崔群飛)