經皮髓核摘除加膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥

【摘要】目的探討經皮髓核摘除后再注入膠原酶溶解殘余髓核組織治療腰椎間盤突出癥的療效。方法C臂X線機監視下，采用電動旋切式椎間盤摘除器經皮穿刺摘除部分髓核組織，在原通道內注入400～600 u膠原酶溶解殘余髓核。結果345例腰椎間盤突出癥患者行髓核摘除加溶解術，術后隨訪3～18個月，患者平均隨訪10.5個月，療效評價：有效率94.2%，優良率72.5%，明顯高于單純摘除術組有效率88.08%和優良率59.3%（P＜0.05）。結論經皮髓核摘除加膠原酶溶解術可提高介入治療腰椎間盤突出癥療效，近期效果較佳，遠期效果也較好。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；膠原酶；經皮髓核摘除；

文章編號：1003-1383(2009)01-0022-02中圖分類號：R 681.53文獻標識碼：A

自ONIK(I)發明了自動椎間盤摘除器以來，經皮髓核摘除加膠原酶溶解術得到了迅速發展和推廣，并逐漸成為臨床治療腰椎間盤突出癥最有效的方法之一。同時，上世紀80年代末90年代初，由于副作用較小的髓核溶解酶——膠原酶被廣泛應用于臨床，加上治療腰椎間盤突出癥的微創手術，使經皮髓核摘除加膠原酶溶解術在我國各大醫院得到廣泛開展，其療效已接近髓核摘除術。我院引進南京鐵道醫學院（現東南大學）研制的電動旋式椎間盤摘除器，采用經皮髓核摘除術后注射一定單位的膠原酶溶解殘存髓核組織的方法對椎間盤進行治療，取得了較好的效果，并與單純摘除術進行比較，現總結如下。

資料與方法

1.臨床資料我院于1994年至2006年共治療腰椎間盤突出癥患者731例，其中單純摘除術組386例，男214例，女172例，18～77歲，平均年齡56±14歲；髓核摘除加膠原酶溶解術組345例，男198例，女147例，年齡16～78歲，平均年齡54±16歲，兩組性別、年齡、病程等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。病史長約1個月至15年，均經過CT或MRI檢查證實，上述病例的臨床癥狀和體征均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準，腰椎間盤突出程度分為1～3度。CT或MRI診斷除外脊柱滑脫、骨性椎管狹窄、嚴重后縱韌帶鈣化。

2.手術設備采用南京鐵道醫學院（現東南大學）研制的電動旋切式2型摘除器、C臂X線機、電視監視系統，透視X線的介入床，上海喬源生物制藥有限公司生產的注射用膠原酶，0.5%利多卡因10 ml，20 cm長刻度尺，50 cm長直金屬棒，無菌鉛手套一副，10 ml注射器一支。術前相關檢查有胸片、三大常規、血生化檢查（包括出凝血時間）、心電圖等。

3.手術實施①確定椎體間隙部位：在C臂X線機的監視下，病人患側在上，雙下肢屈曲側臥于介入床上，根據CT或MRI檢查的腰椎間盤突出的部位，結合C臂X線機監視器圖像確定椎體間隙部位，在病變椎間盤的患側棘突上方約8㎝左右，L_4～5椎間盤為穿刺點，L_2～3椎間盤、L_3～4椎間盤適減0.5 cm左右，L₅～S₁椎間盤適增0.5 cm左右。②消毒與穿刺：以穿刺點為中心消毒，鋪巾，穿刺點皮膚局麻，切開皮膚約3 mm，壓迫止血約5分鐘，將定位針緩慢插入病變椎間盤中后1/3交界處纖維環，正位透視確定穿刺針位于椎間盤內，退出針芯。③旋切及膠原酶注入：沿定位針將擴張器和套針插入纖維環3～5 mm，經最大套針插入環鋸將纖維環鋸穿，進入髓核腔，即“開窗”，退出環鋸，插入旋切器，用2×500 ml 32萬單位慶大霉素生理鹽水液，啟動電機和吸引器，從不同深度、方向反復穿刺抽吸髓核組織，抽吸完畢后，退出切割器，這是單純摘除術的手術過程。摘除加注膠原酶術組在單純摘除術基礎上經套針插入靜脈留置針，將400～600 u膠原酶溶入生理鹽水4～5 ml，注入椎間盤內然后再注入利多卡因、地塞米松混合液約2 ml，術畢，約10分鐘后退出注射針及套針，包扎切口。④術后處理：平臥6～8小時，消炎、止血、脫水治療約3天即可出院。回家后休息5～7天恢復輕體力工作，3個月后可恢復重體力勞動。

4.療效評價標準根據中國骨科學會2008年制定的腰腿痛療效標準，對隨訪得到的術后療效情況統計分析，并進行評分，根據分值多少計算改善率，改善率＞90%為優，＞80%為良，＞60%為可，≤59%為差。統計優良率(優+良)及有效率(優+良+可)。

5.統計學方法用SAS 9軟件統計，等級資料用秩和檢驗，其余統計資料用χ²檢驗，P＜0.05有統計學意義。

結果

1.兩組療效與復發率比較研究過程中無不能耐受治療而退出者，兩組均完成了研究，隨訪3～18個月，平均10.5個月，摘除加膠原酶溶解術優良率達72.5%，有效率達94.2%，均高于單純髓核摘除術的59.3%、88.08%，兩組療效比較有高度顯著性差異（u=3.94，P＜0.01），摘除加膠原酶溶解術優于單純摘除術組。兩組復發率比較有統計學意義（χ²=4.06，P＜0.05），摘除加膠原酶溶解術組復發率也明顯低于單純摘除術組。見表1。

討論

腰椎間盤突出癥是好發于青壯年的常見多發病，一般為外傷、勞累、退變等誘因所致，近年來，年輕化、老年性均有增加，外科切除是常見的治療方法，但由于創傷大，并發癥多，易復發，患者一般難以接受。近幾十年來，多種微創治療椎間盤技術應用于臨床，其中經皮髓核摘除加膠原酶溶解術由于膠原酶的研制，在我國得到廣泛應用［1］。該方法與單純注入膠原酶方法相比，膠原酶與殘存髓核接觸面積增大，能充分有效利用膠原酶直接和殘存髓核組織發生作用，很快啟動膠原蛋白的溶解過程，并能使溶解的膠原逐漸吸收，從而進一步降低椎間盤內壓力，緩解對神經根的壓迫。近年來，汪軍民等［2］報道了在髓核摘除術的基礎上加注膠原酶治療腰椎間盤突出癥。本組345例病例均采用經皮髓核摘除加膠原酶溶解術，有效率達94.2%，高于單純髓核溶解術的88.08%，與單純摘除術比較優良率明顯提高，有效率也有提高，也高于傅建峰等［3］單純使用膠原酶溶解術統計的80%的療效。我們注入膠原酶的量為400～600單位，較其他人的1200單位少［4］，該量能達到臨床效果，且減少病人痛苦。術后康復過程中出現疼痛是注入膠原酶后的常見并發癥，我們采用盤內注射，加注地塞米松及利多卡因混合液，減少外溢，緩解局部疼痛，本組345例中出現疼痛者僅比單純摘除術稍有增多。休克死亡的并發癥雖未見報道，但本省已發現2例注射膠原酶的壯年患者誘發其它病死亡者，是否與膠原酶進入破損血管或進入其它組織有關，有待進一步研究。這也是我們采用盤內注射，減少外溢的另一原因。腰椎間盤突出癥的復發一直是治療腰椎間盤突出癥的難題，該方法較好地解決了這一問題，復發率由3.11%降低到0.59%，明顯減少，并發癥相差不大。

嚴格選擇適應證是提高療效的關鍵，由于腰椎間盤突出癥患者常合并骨質增生、椎體滑脫，上述病變均可壓迫神經根和硬膜囊，因此僅對髓核摘除和溶解不能完全解除對神經根的壓迫。我們認為病史在3～12月以內，年齡40歲以下，無明顯退行性變，癥狀以下肢放射痛較腰部疼痛明顯者，該方法治療療效較好，而合并嚴重椎管狹窄、椎體滑脫、椎間盤嚴重狹窄的患者以外科手術較佳。對于腰椎間盤突出癥治療效果不佳者，在隨后的隨訪中，盡管患者做過多科治療嘗試，仍未見明顯療效。故腰腿痛患者的治療，椎間盤減壓只能作為一個原因治療，其他的病因，仍需探討。筆者認為，該方法治療腰椎間盤突出癥，有效率較高，失敗率較低，不但近期效果好，遠期效果也較理想，是一種創傷少，痛苦小，療效佳的方法。

參考文獻

［1］孟月，王莉，毛秀，等.膠原酶治療腰椎間盤突出癥的療效的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2006，6(12)：41-48.

［2］汪軍民， 朱珊珊，喻傳兵，等.椎間盤內注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的影響因素分析［J］.中華物理醫學與康復雜志，2004， 26(11)：50-52.

［3］傅建峰，王力利，倪家驤.腰椎間盤突出癥的發病機理及治療現狀［J］.中國疼痛醫學雜志，2000，6(1)：47-52.

［4］章玉國，康波.經皮穿刺椎間盤切除術加膠原酶溶核術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.中醫正骨，2006，18(11)：50-51.

(收稿日期：2008-10-28修回日期：2009-02-16）

(編輯：潘明志)