小兒室間隔缺損合并肺動脈高壓的護理

【關鍵詞】室間隔缺損；肺動脈高壓；小兒

文章編號：1003-1383(2009)01-0118-02

中圖分類號：R 654.2047

文獻標識碼：B

先天性心臟病(簡稱先心)是小兒常見心臟病，隨著心臟外科診療技術的不斷提高，先心患兒存活率越來越高，但合并肺動脈高壓是導致小兒死亡的首要決定因素，因此對室間隔缺損合并肺動脈高壓的護理也提出了更高要求。我科從2006年1月～2007年10月治療及護理此類患兒共27例，現將護理體會介紹如下。

臨床資料

本組患兒共27例，其中男19例，女8例，年齡1個月~4.5歲，平均2.16±0.34歲，體重4.5~16 kg，平均10.5±2.7 kg。術前均行多普勒超聲心動圖檢查，肺動脈壓力＞60 mmHg。經手術治療，本組27例中治愈或好轉出院25例，死亡2例，死亡原因為器官功能衰竭、感染。

護理措施

1.呼吸道管理①呼吸機的調試：合理調節呼吸機各項參數，調整呼吸末正壓通氣(PEEP)壓力為4 cmH2O，此壓力可以促進肺泡內的積聚液回流入毛細血管，防止間質液滲入肺泡，從而防止肺表面活性物質的稀釋或丟失［1］。同時利用呼吸道持續正壓呼吸及高頻振蕩通氣(HFOV)使血氣控制在PaCO230～35 mmHg，PaO280～120 mmHg，pH 7.5～7.6，維持偏堿的環境［2］，這樣可以打開更多的肺泡，使肺血流增加，降低肺血管阻力，改善氧合狀況。②加強管道管理：由于患兒病情重，且術前有肺動脈高壓，術后呼吸機使用時間長，呼吸道分泌物較多，極易造成呼吸系統的感染。本組1例因感染死亡。所以應加強呼吸機管道的管理：帶管3天后應每日更換呼吸機管道，其管道消毒后專人專用；停機管道撤離后，經嚴格消毒，培養無菌方可給其他患兒使用；在每次使用管道前均應加用濾菌器。③及時清除口腔及鼻咽腔的分泌物，避免分泌物逆流引起呼吸道感染。各項操作要嚴格執行無菌原則，杜絕醫源性感染。應適時、適度吸痰，用聽診器聽診痰鳴音來判斷最佳吸痰時機［3］。由于肺動脈高壓患兒不同于一般先心術后患兒，吸痰后短時間內肺動脈壓增高，對吸痰的反應比較強烈［4］，所以吸痰前后5分鐘應吸入純氧，吸痰時間要短，一般5～10秒，動作輕柔，每次吸痰時給予膨肺，并將深部痰吸干凈，避免反復刺激引發肺動脈高壓危象。

2.肺動脈高壓危象的預防和處理術后早期可能會出現肺動脈高壓危象，應使用鎮靜劑預防其發作，盡量避免缺氧、疼痛及氣管內吸痰等對患兒的應激刺激。術后早期24～48小時，如不考慮拔管可加深麻醉，用芬太尼1 mg+力月西（咪唑達侖注射液）20 mg+阿端（注射用哌庫溴銨）4 mg持續泵入。這些藥物對降低肺血管阻力療效可靠，同時持續給藥使患兒處于淺睡眠狀態，對循環影響較小。在吸痰前后可以適當加大鎮靜劑的用量，防止吸痰引起躁動，使肺動脈壓力進一步升高。肺動脈高壓危象的處理一直是比較棘手的問題，理想的方法是選擇性擴張肺血管的同時而又對體循環無明顯影響。研究表明，經中心靜脈右心房應用前列腺素E-1(PGE-1)，同時經左心房應用去氧腎上腺素(PE)處理肺動脈高壓危象是一種非常有效的途徑［5］。本組每例患兒在術后常規都給予前列腺素E-1(PGE-1)，能有效預防肺高壓的發生。如發生肺高壓危象，可立即純氧皮球膨肺，并加大PGE1的劑量，本組1例患兒在撤機過程中發生肺動脈高壓危象，經上述處理后病情穩定。

3.NO吸入NO能最直接擴張肺血管，降低肺動脈壓力。但由于NO運輸及保存的原因，臨床實際用量較少，我們均采用NO的供體——霧化吸入硝酸甘油。硝酸甘油主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷。靜脈點滴硝酸甘油只有在較大濃度（5.0 μg#8226;kg^-1#8226;min^-1）時，才能夠降低肺動脈壓力。1999年Omar等報道了霧化吸入硝酸甘油對4例先天性心臟病合并肺動脈高壓患者的治療作用，發現霧化吸入硝酸甘油20 μg/kg后10分鐘，肺動脈壓力明顯下降，而血壓和心率無變化。有學者延長觀察時間，發現吸入硝酸甘油20 μg/kg 3天后先天性心臟病患兒肺動脈壓力下降，而對體循環無影響。本組27例患者均使用霧化吸入硝酸甘油，療效顯著。但是硝酸甘油具有很強的耐藥性，在使用中應注意如何減少它的耐藥性。

4.體溫的調節①保暖：由于低溫體外循環會出現末梢涼、循環差，所以術后應立即給予末梢保暖，用熱水袋保暖時不能直接接觸患兒皮膚，以免燙傷，應將熱水袋放在前臂內側30秒，感覺溫度適宜才可用于小兒，并用治療巾包裹熱水袋，每15~30分鐘觀察一次皮膚和熱水袋，最好給予手套腳套保暖，末梢升溫后周圍小動脈小靜脈擴開，使術后應激性高血壓可以下降。②降溫：由于術后炎癥反映中心體溫很快會升高，患兒體溫每升高1℃心率會提高15~20次/分，所以理想的降溫能減慢心率降低心臟做功。如溫度達到37.5℃時就應該給予物理降溫，最安全快捷的方法即在頸部置冰袋，冰袋應為冰水，以防止堅硬的冰塊損傷患兒皮膚，冰袋用治療巾包裹，每15～30分鐘觀察一次皮膚和冰水袋。如溫度達到38.5℃時應遵醫囑予化學降溫，同時末梢給予保暖。 

總之，對于室間隔缺損合并肺動脈高壓的患兒的護理，我們認為，持續有效的鎮靜，規范徹底的吸痰方法，加強呼吸道的管理，預防和處理肺高壓危象等措施，可減少病死率，保證患兒康復。

參考文獻

［1］黃悅，馬加俊，孫瑛，等.PEEP對肺高壓患兒呼吸功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2002，9(22):517.

［2］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003，257.

［3］繆爭.氣管切開病人適時吸痰臨床體會［J］.實用護理雜志，2001，17(2)：75-76.

［4］蘇杰.改善ICU環境對先天性心臟病術后患兒的作用［J］.中華護理雜志，2005，40(6):442-443.

［5］刑泉生，王世瑞，徐平，等.前列腺素E1和去氧腎上腺素對體外循環時急性肺高壓危象的治療效應［J］.中華麻醉學雜志，2002，22(7):430-431.

(收稿日期：2008-10-18修回日期：2009-02-16）

(編輯：潘明志)