骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折

【關鍵詞】高齡股骨頸骨折；骨水泥；雙極人工股骨頭置換

文章編號：1003-1383(2009)01-0068-02 中圖分類號：R 681.8062 文獻標識碼：B

老年人骨質疏松，股骨頸骨折是老年人的常見病及多發病，特別是80歲以上的高齡老人，常伴有各種各樣的內科疾病，如果處理不當，輕者給患者增加痛苦，重者可危及患者的生命。骨水泥型雙極人工股骨頭置換，是解決高齡老人股骨頸骨折的有效方法之一，它能夠迅速恢復髖關節功能，避免并發癥的發生，并且費用低廉。本院從2003年6月～2008年6月采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡老人股骨頸骨折23例，經5個月～3年的隨訪，療效滿意。

資料與方法

1.一般資料男13例，女10例；年齡80～92歲，平均82.7歲。右側12例，左側11例。按骨折部位分型：頭下型18例，頭頸型5例。新鮮骨折20例，陳舊性骨折（骨折時間＞3周）3例。假體材料：全部采用骨水泥型雙極人工股骨頭假體。手術時間1～2h，術中出血約50～400 ml。手術入路：外側入路。

2.治療方法

（1）術前準備①術前全面檢查，明確高齡老年患者所患有的內科疾病，請內科、麻醉科等相關科室會診，進行全面的、系統的治療，將患者心、肝、腎、血糖等調整到所能耐受手術的最佳水平。②術前做好老年患者的心理護理工作，使患者減少手術恐懼心理，同時對體質較差的患者進行飲食指導。③術前拍雙髖的骨盆平片，測量股骨頭大小，然后準備與之相匹配的假體備用。

（2）手術方法采用硬膜外麻醉，外側入路，側臥位，皮膚絡合碘消毒。以股骨大粗隆為中心外側切口，切口長約10 cm，將臀中肌止點(臀中肌中前1／3)部分切開，沿股骨頸方向分離并牽開，顯露關節囊，將關節囊“T”型切開。切開并切除部分關節囊，充分暴露股骨頸及股骨頭，取出股骨頭，測量股骨頭的直徑大小，選擇與之相匹配的假體，一般假體與股骨頭相當或小于2 mm左右。于股骨頸上緣與大粗隆交界處到股骨小粗隆上方1.5 cm左右，垂直切斷股骨頸。用組合式的髓腔銼沿大粗隆邊緣輕輕插入，保持髓腔銼在外翻位（保持前側角10°～15°）。擴髓完畢后，用平臺銼套入髓腔銼將股骨頸斷面磨平，以保證股骨頸斷面與股骨假體的頸領托密貼；試裝假體，大小、長短合適后，取出假體，生理鹽水反復沖洗傷口及股骨髓腔，吸出血液及殘渣；用干紗布填入髓腔及髖臼內，壓迫止血；調和骨水泥，一部分涂抹在股骨柄假體上，一部分注入髓腔內，將人工假體柄緊貼大粗隆插入股骨髓腔內，保持人工股骨頭處于外翻10°～15°位，輕輕打牢，待骨水泥硬化；生理鹽水沖洗傷口，安裝雙極頭，復位、檢查髖關節的活動度，放置引流管，逐層縫合。

（3）術后處理①仰臥位，保持患肢外展中立位（使用沙袋固定或穿“丁”字鞋）。術后進行肌肉的等長收縮鍛煉，2周開始在床上進行外展、屈膝等功能鍛煉；3周后扶拐下地活動；6周后逐步棄拐行走。②保持引流管通暢，術后24～48 h拔引流管（每日引流量少于50 ml），一般不超過72小時。③術后使用低分子肝素鈉5000 IU，每天兩次皮下注射抗凝治療，應用抗生素2周左右。

結果

1.療效標準采用我國《髖關節置換評定標準試行方案》的標準從疼痛、關節功能、關節活動度三方面進行評定：每項6級。Ⅰ級最差，記1分；6級最好，記6分；其余類推。結果最好為6.6.6，總分是18分，最差為1.1.1，總分數是3分。療效總評定分為6級。優良：6級（16～18分）；很好：5級（13～15分）；好：4級（10～12分）；一般：3級（7～9分）；差：2級（4～6分）；很差：1級（3分）。 

2.結果本組23例，隨訪5～36個月，無一例脫位、翻修，生活質量良好。根據我國《髖關節置換評定標準》得分10～18分，平均13.5分。4級標準以上，效果良好。

討論

1.高齡老人多骨質疏松，是股骨頸骨折的主要因素之一，主要是由于高齡老人的骨脆性增高，而骨脆性取決于骨質量。骨的質與量決定了骨的剛度、彈性模量等物理性能，骨量減少和骨質的衰退影響骨的強度。美國國立衛生研究所（NH）報告強調骨強度取決于骨質量與骨密度［1］。骨量與骨強度之間存在著密切的相關性，骨密度值與彈性模量的相關系數為0.82，與骨強度的相關系數為0.79。骨密度（骨量）減低意味著骨強度的減弱，骨折風險的增高。因而增強高齡老人骨的質量，減少骨質疏松癥的發生尤為重要，可以食用一些含鈣質多的食品，如魚蝦、奶類、蛋類，而股骨頸骨折的高齡老年患者同時可以口服一些傷科接骨片、依膦片，靜脈滴注骨肽針劑，以增加他們骨質單位體積的骨量。

2.高齡老人股骨頸骨折因骨質疏松、骨質量低下，加上應力遮擋效應，多為頭下型骨折，骨折斷端多有粉碎性小骨塊，使骨折復位的整復標志不明顯，不能達到很好的解剖復位與固定困難，骨質疏松同時使內固定物難以牢固固定。即使固定牢固，因其獨特的血運情況也易引起骨折不愈合或股骨頭壞死。因而股骨頸骨折的高齡老年患者不適合進行內固定手術，而骨水泥型雙極人工股骨頭置換是解決高齡老人股骨頸骨折的有效方法之一。

3.雙極人工股骨頭是在單極人工股骨頭的基礎上增加了一個摩擦界面，在患髖活動量較小時，主要是內襯關節的活動，而在活動量較大時主要是外關節的活動（頭臼關節）。這種特殊的構造有利于減少髖臼關節面磨損，使術后疼痛、假體松動及下沉率減少。臨床雙極人工股骨頭有了許多改進，如球、頭、柄和頸長有一系列型號，手術操作的器械專門化，金屬-塑料-金屬的低磨損界面設計及假體彈性材料的彈性模量擬人化等。這些使人工關節使用壽命長、并發癥更少［2］。而骨水泥型雙極人工股骨頭可以使假體和股骨早期緊密牢固的粘合在一起，有利于高齡老年患者的早期負重，減少髖部疼痛和其他并發癥。本組患者隨訪最長為36個月，無一例假體脫位或假體周圍再骨折，表明骨水泥型人工雙極股骨頭假體短期效果良好。

4.股骨頸骨折的高齡老年患者多伴有各種各樣的內科疾病，術前進行全面的檢查，明確診斷，請內科、麻醉科等協助處理是必要的。且目前隨著現代麻醉技術的提高、手術技巧和器械的不斷完善，合并許多重要臟器疾病的高齡老年患者大多能夠順利渡過圍手術期。同時高齡老年人平時運動量相對較小、預期壽命較短，因此可以采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換手術治療高齡老年患者的股骨頸骨折。

5.雙極人工股骨頭置換術有手術時間短、創傷小、風險小，手術效果好、脫位少、磨損少，關節活動度好，病人滿意度高，且費用較低廉等優點；但術中操作或術后護理不當，仍可出現常見并發癥。骨水泥型雙極人工股骨頭置換，同其他人工股骨頭或人工全髖關節置換術一樣，均面臨著感染的發生，感染是人工關節置換最為嚴重的并發癥之一［3］。骨水泥型雙極人工股骨頭置換術后的感染因素，一般認為主要由于術中污染或血源性因素引起的，術后感染分為急性感染和遲發性感染，臨床上急性感染的診斷多無困難，重要的是如何提高術后遲發性感染的早期診斷，并采取相應的措施加以預防，特別是高齡老人，機體對感染的反應敏感性較差，往往難以作出早期診斷。隨著無菌觀念的加強、手術條件的改善、圍手術期處理的規范、技術的成熟，骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡老人股骨頸骨折的感染率會越來越低。

參考文獻

［1］NH Consensus.Development Panel on Osteoporosis Prevevtion，Diagnosis，and Therapy.Osteoporosis prevetion，diagosis，and therapy［J］.JAMA，2001，285:785-795.

［2］張普國，黃明光，曾秋濤，等.高齡股骨頸骨折髖關節置換術的比較［J］.中國修復重建外科雜志，2002，16(1):51-53.

［3］張志剛，李曙明，趙為公，等.人工股骨頭置換術后晚期慢性感染的一期翻修術［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18（4）：261. 

(收稿日期：2009-01-04修回日期：2009-02-16)

(編輯：崔群飛)