復發性甲狀腺良性腫瘤３６例手術治療體會

【關鍵詞】甲狀腺；良性腫瘤；復發

文章編號：1003-1383(2009)01-0065-02 中圖分類號：R 736.1 文獻標識碼：B

甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等為常見的甲狀腺良性腫瘤，臨床中經手術切除后一般不會復發，甲狀腺良性腫瘤手術后復發的幾率較少，術后復發者主要見于結節性甲狀腺腫，且多在手術五年后復發。2002年3月至2008年5月，我院收治復發的甲狀腺良性腫瘤患者36例，現總結報告如下。

資料與方法

1.一般資料本組36例，男6例，女30例，年齡30歲至62歲，平均年齡48.6歲， 40歲以上28例，占78%。其中結節性甲狀腺腫31例，甲狀腺腺瘤5例。手術前B超檢查多發結節腫瘤30例，單發結節腫瘤6例。良性腫瘤最大83 mm×28 mm×22 mm，最小36 mm×25 mm×20 mm。合并有氣管壓迫偏移20例，有聲音嘶啞改變的1例。初次手術至再次入院手術時間小于5年的5例，5年至10年的25例，10年以上的6例。

2.治療方法本組所有患者均接受頸部開放性甲狀腺手術治療。手術按原手術切口切開頸部皮膚，皮下組織，頸闊肌，在頸闊肌深層上下分離皮瓣及粘連組織，選擇正中切口沿氣管走向切開頸白線，切斷頸前肌群，分離頸前肌群與甲狀腺包膜間的粘連，或選擇胸鎖乳突肌內側切口，充分顯露甲狀腺與腫瘤，根據腫瘤的大小以及腫瘤占據甲狀腺的情況決定做甲狀腺的全切或者次全切。手術從粘連輕的部位入手，先分離甲狀腺外側，再處理甲狀腺上極，最后處理甲狀腺下極。手術中處理甲狀腺中下極外側時先解剖顯露甲狀腺下動脈，并以甲狀腺下動脈為標記，依據甲狀腺下動脈與喉返神經相互交叉的關系，向內側在氣管食管溝內解剖喉返神經，并加以注意保護。沿甲狀腺包膜分離時注意保護背側棕黃色類似脂肪的組織，避免誤傷甲狀旁腺。

結果

本組36例，經手術治療后治愈，1年后隨訪復查甲狀腺B超無腫瘤殘存，無聲音嘶啞，無吞咽嗆咳，無手足抽搐，頸部無任何不適，氣管偏移回復正常。1例術前聲音嘶啞者得到改善，1例術后出現暫時的聲音嘶啞，經治療1周后聲音恢復正常。1例術后出現手足抽搐，經補鈣治療后癥狀消失。1例術后出現頸部腫脹活動不適，2個月后癥狀消失。術后腫瘤病理類型：結節性甲狀腺腫31例，甲狀腺腺瘤5例。

討論

甲狀腺良性腫瘤中多為腺瘤，分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，患者多為女性，年齡常在40歲以下［1］，本組病例中5例術后病理為腺瘤，提示腺瘤手術后復發的幾率小。31例為結節性甲狀腺腫，占86%，以女性為主，年齡多在40歲以上，顯示復發甲狀腺良性腫瘤常以甲狀腺結節性腫為主。而結節性甲狀腺腫常見于離海較遠的高遠山區，我區處在沿海周邊，結節性甲狀腺腫仍較常見，可能是由于患者甲狀腺激素生物合成和分泌過程中某一環節障礙造成，文獻報道25歲以前年輕人結節性甲狀腺腫手術后復發率可達40%［1］。本組病例40歲以上的女性病例為主，且多在兩次手術相隔5~10年間，這可能是初次術后甲狀腺組織減少，甲狀腺激素分泌不足，引起長時期的促甲狀腺激素的過多分泌，以致造成原手術后剩余的甲狀腺組織結節性增生。由于本組病例樣本較少，5~10年的時間間距不能作為推斷甲狀腺良性腫瘤手術后復發的時間依據。

甲狀腺復發性良性腫瘤的治療仍以手術治療為主，尤其對于巨大的復發性甲狀腺腫，手術切除是最有效的方法，手術可以解除腫瘤對氣管神經的壓迫，改善頸部美觀，預防良性腫瘤惡變。因再次手術時解剖層次破壞，組織粘連、瘢痕收縮及腫瘤巨大壓迫氣管、喉返神經，使得氣管神經移位，術中需常規顯露喉返神經［2］，若不注意手術入路方法的選擇，不注意尋找保護喉返神經，則易出現喉返神經甚至甲狀旁腺的損傷。我們認為手術入路選擇如按原切口進行，因粘連解剖層次不清，常易引發出血過多，誤傷等并發癥，所以術中常避開粘連重的部位，選擇原手術未騷擾過的部位——胸鎖乳突肌內側切口入路，常可快速準確切除甲狀腺腫瘤，減少出血，避免誤傷，減少術后并發癥［3］。甲狀腺在解剖上與喉返神經關系密切，國內文獻報道喉返神經損傷發生率0.8%~7.8%［4］，術中注意以甲狀腺下動脈為標記，先分離甲狀腺中下極外側，向內牽開腺體，向外牽開頸動脈鞘，顯露甲狀腺下動脈，向內追蹤至氣管食管溝甲狀腺下極附近，依據甲狀腺下動脈與喉返神經相互交叉的關系，可快速準確地解剖喉返神經加以保護，避免損傷喉返神經［5］。手術沿甲狀腺包膜進行分離，須注意分辨甲狀旁腺，發現背側棕黃色類似脂肪的圓形或卵圓形組織要注意加以保護，不能區分辨認時可送快速冰凍病檢，以避免誤傷或誤切甲狀旁腺。因此，手術中避開粘連重的部位，從粘連輕的部位或者無粘連的部位入路手術，術中注意顯露喉返神經，認清甲狀旁腺，可以準確有效地切除復發性甲狀腺腫瘤，值得在臨床工作中借鑒應用。

參考文獻

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002，811-821. 

［2］孔凡民，王春聲，李航宇，等.甲狀腺良性病變術中損傷喉返神經的原因及預防［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：209-210.

［3］巴明臣，崔書中，唐云強，等.甲狀腺再手術的時機及入路方式探討［J］.臨床外科雜志2007，15（9）：595-596.

［4］方國施，施俊義，盛援.甲狀腺疾病3091例外科治療分析［J］.中國實用外科雜志，2004，24（10）：596-599.

［5］WANGER HB，SEILER C.Recurent nerve palsy after thynoid gland surgery［J］.Br J Sury， 1994， 81(2): 934-941.

(收稿日期：2008-12-22修回日期：2009-02-10）

(編輯：潘明志)