城鎮居民基本醫療保險模式探討

現行統賬結合的城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療正在成為我國社會醫療保障的兩種基本制度。而兩種制度未能覆蓋的人群為城鎮就業人員以外的居民。所以，在“十一五”期間用一種針對城鎮居民的制度來彌補基本醫療保險制度的漏缺，就成為當務之急。

一、呼倫貝爾市醫療保險事業發展現狀及目標

近年來，內蒙古呼倫貝爾市醫療保險制度建設取得了積極成效，醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，管理服務能力不斷加強，保障水平不斷提高。在城鎮，已建立起以基本醫療保險為主體，大病救助和公務員醫療補助為補充的城鎮職工基本醫療保險制度體系，參保范周從機關企事業單位擴大到城鎮各類所有制企業和自由職業、靈活就業人員，全市城鎮職工基本醫療保險參保人數已達到44.65萬人；在農村，已建立了覆蓋全體農牧民的新型農村牧區合作醫療制度。參保人數達63.4萬人，參合率達93.2％；同時，還建立了對特困人群醫療救助制度。累計實施城鄉救助1.3萬余人。多層次醫療保障體系的建立和完善，對解決群眾看病難、看病貴問題。促進經濟社會協調發展起到了積極作用。

但是，包括少年兒童、中小學生、老年人等群體在內的其他城鎮非從業人員尚未被納入社會醫療保險范圍。這部分人群的基本醫療需求缺乏制度保障，看病難、看病貴的問題比較突出，已成為當前社會的熱點問題之一。在構建和諧呼倫貝爾的進程中。加快建立配套的醫療保障體系，讓包括貧困城鎮居民在內的全體社會成員享受到醫療保險。真正實現人人享有基本醫療保障的目標。已成為迫在眉睫的重要工作。

為全力推進呼倫貝爾市城鎮居民基本醫療保險工作，根據呼倫貝爾市實際情況，確定的工作目標是：2008年，在上年試點旗市啟動城鎮居民基本醫療保險的基礎上，在全市范圍內全面啟動實施城鎮居民基本醫療保險工作，并積極申報國家級試點城市。確定2008—2010年3年內實現全覆蓋的目標，即2008年全市參保覆蓋率要達到應參保人數的50％。2009年覆蓋率達到80％，到2010年實現全市城鎮居民全部參保。探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以住院統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

二、城鎮居民基本醫療保險覆蓋對象及特點

城鎮居民基本醫療保險是相對于城鎮職工基本醫療保險而設定的險種。這里的城鎮居民是指非城鎮職工及其退休人員的其它城鎮居民。保障對象主要包括未成年人、已達退休年齡無穩定收入的人員。城鎮居民基本醫療保險保障范圍是未被職工基本醫療保險覆蓋的其它城鎮居民。具體對象為：

城鎮女性50歲以上。男性60歲以上，無工作單位，未享受基本養老待遇的老年居民：

城鎮中技、中專、中小學、幼兒園在校學生；

城鎮學齡前嬰幼兒：

城鎮靈活就業、自謀職業人員中低收入人員；

城鎮享受居民最低生活保障待遇人員：

沒參加農村合作醫療的農牧民工家庭中，長期隨父母在城市居住的農牧民工子女。

以上六類城鎮居民在我國歷史上一直沒有獨立專門的醫療保障制度安排。根據全國第三次衛生服務調查，城市享有城鎮職工基本保險的人口比例為30.2％。公費醫療4.0％，勞保醫療4.6％，購買商業保障占5.6％，沒有任何醫療保險的占44.8％。實際上，除單位職工外的大部分城鎮居民已沒有任何醫療保障待遇。

患病率偏高是無保障城鎮居民的一大特點。他們中除大中小學生外都是高患人群，其中老人特別是有慢性病的老人患病率高，為在職年齡段人員的3-4倍。住院率為3倍，人均醫療費用支出為3倍以上。許多貧困人員往往是生活貧困與疾病相伴。據調查，城市貧困人員中僅患有慢性病或遺傳病的比例就高達34％-61％，城市低保對象中有30％-40％是因病致貧。因病返貧：學齡前兒童也是發病率高的人群，為在校學生的3倍。

這些城鎮居民還有一大特點就是經濟條件較差。他們多是低收入或無收入人群，生活靠子女或父母供給，少數貧困人群完全靠政府救濟維持生活。根據社會保險個人應承擔繳費義務的原則，這些城鎮居民經濟承受力很差。參保繳費難度很大，在繳費參保時必須要有家庭、社會、政府的資助。城鎮居民經濟條件差反映在參保繳費上是承受能力差。同時反映在醫療消費上。由于費用支付能力差，過度遏制醫療消費，醫療消費水平較低，所發生的人均醫療費用低于職工體系人員。

呼倫貝爾市現有戶籍人口250萬人(市公安局提供數據)，經調查摸底及測算，全市城鎮居民應參保人數為735651人，按不同類別分類統計見表1。

三、呼倫貝爾市城鎮居民基本醫療保險政策設計

呼倫貝爾市地處祖國北部邊疆，同沿海開放地區和內陸地區相比，地區經濟發展水平相對落后。地方財力有限。人均收入偏低，在現有水平下，必須根據地區實際來設計切實可行的基本醫療保險政策。

(一)城鎮居民基本醫療保險應遵循的原則

強制性原則：由于城鎮居民基本醫療保險參保對象相對松散，無代扣代繳單位，如果沒有政府強有力的行政措施，就不會有醫療保險可持續發展的穩定的財力基礎。所以強制性必須依賴于各級政府強有力的組織推動。在實際運行中，必須明確各級基層組織的籌資責任。

福利性原則：在醫療保險基金分擔中，政府各級財政對城鎮居民參加基本醫療保險進行財政補貼，對喪失勞動力老人和貧困人口承擔更多的繳費責任，即讓老人和窮人享受到醫療保障。

保證基本醫療原則：社會醫療保險極其重要的社會目標就是保證基本醫療。基本醫療是醫院能夠提供的，患者所必需的，國家、社會、個人能承擔的。所以在不同的經濟狀況下，基本醫療的水準是不同的。現階段，本地區經濟基礎還很薄弱，城鎮居民基本醫療保險保障水平只能是低水平。低水平反映在籌資水平要低，享受報銷比例低、待遇報銷額度低。

(二)確立合理的統籌層次

為平衡和分散基金風險，按基金“大數法則”的規律，城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，即全市在統一政策，統一操作程序，統一軟件開發，統一基金管理的前提下。設立調節金制度。各旗市按基金收入的30％比例上繳調節金，調節金由市級統一管理，面向各旗市區調劑使用。各旗市區對具體業務及待遇支付進行經辦管理。

(三)確立合理的繳費標準和補助標準

城鎮居民醫保的資金籌集是非常困難的，這主要是由于居民沒有明確的法律、法規規定強制參保。而城鎮職工以外的居民又大多經濟條件較差，參保繳費負擔能力不強，為尚無經濟收入的學生參保，有的家長也不想增加這筆開支。因此，在政策制定上必須重點考慮參保居民的經濟承受能力，確立合理的繳費標準。同時，各級政府要切實擔負起讓所有城鎮居民都享有基本醫療保障的責任，必須給予財政補貼，并不斷增加投入，強化制度本身吸引力。以吸引廣大城鎮居民參保。各級政府財政對這項資金的投入要量力而行，更要盡力而為。只有這樣才能形成穩定的城鎮居民醫療保險基金來源。實現制度的持續發展。呼倫貝爾市在對應參保人數、基金收入、財政負擔等多項數據進行測算后，確定了城鎮居民基本醫療保險繳費標準和補助標準。見表2。

保障水平不僅包括籌資水平，還包括支付水平。待遇支付標準的確定應在高于新農合、低于職工醫保的區間，綜合考慮起付線、支付比例和封頂線的設定，也要為今后逐步提高保障水平留有必要空間。

一是要讓更多的參保居民得到醫療保障，即在政策上要實現普惠制。城鎮職工基本醫療保險設立了個人賬戶，鑒于個人賬戶的管理成本高，管理難度大，國家原則上不要求城鎮居民基本醫療保險設立個人賬戶，但為讓更多居民受惠于醫保。政策規定城鎮居民門診看病就醫，起付線為100元，超過100元以上的，支付比例為30％，一個年度內，最高支付額為300元。這樣讓參保居民享受到門診待遇。

二是在合理區間內設立起付線、封頂線。和城鎮職工基本醫療保險相比較。其起付線要低于城鎮職工。

三是確立合理的自付比例。為保證基金安及全及合理使用，參保居民在一個參保年度內累計住院的費用合并計算，基本醫療保險基金最高支付限額為4萬元。

在起付標準以上最高支付限額以下符合三個目錄的醫療費，按照醫療機構等級所確定的支付比例采取“分段計算、累加支付”的辦法，按標準審核報銷。

總之，建立城鎮居民基本醫療保險制度是一件惠及全國兩億多城鎮非從業居民的大事，好事，也是一件難事。實際工作中我們必須立足本地區實際，認真做好研究工作，深入基層做好調研，在翔實的數據基礎上，做好政策思考，以嚴謹科學的態度，勇于創新的精神，扎實工作的作風，統籌兼顧的理念，做好呼倫貝爾市城鎮居民基本醫療保險工作。