肩難產并左側臂叢神經損傷1例報道

[關鍵詞] 肩難產;易患因素;預測;處理

[中圖分類號] R717[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-86-01

1病例報道

我院2008年發生1例肩難產，由于認識不足，胎兒巨大，給新生兒造成不良后果。患者34歲，孕4產1，末次月經2008年2月5日，預產期2008年11月12日，既往無糖尿病史。于11月16日出現規律腹痛入院待產。查體:T 36.7℃，P 72次/min，BP 110/70mmHg，心肺(-)，肝脾未觸及。宮高40cm，腹圍108cm，頭先露，半固定，胎心率148次/min，LOA，宮頸軟，宮口容二指。化驗室檢查:WBC 6.7×109/L，RBC 3.9×1012/L，Hb 110g/L，BT、CT正常。B超提示:單胎頭位，雙頂徑9.8cm，羊水過多。查體:考慮巨大兒，估計胎兒體重4200g。建議剖宮產，但家屬及本人認為第一胎順利分娩3800g女嬰，堅決要求經陰分娩。于當日15時，兒頭順利娩出，助產師見兒頭較大，向陰道內有牽拉的感覺，估計肩難產，右手伸入陰道內檢查，見前肩嵌頓于恥骨聯合上，立即行雙側會陰側切，屈大腿加旋轉法，先娩出后肩，于15時9分娩出一重度窒息的女嬰，體重4800g。10min后阿普加評分7分，左側臂叢神經損傷，產后出血700mL，經積極治療好轉。

2討論

肩難產的易患因素:胎兒體重:胎兒出生體重≥4000g稱巨大兒，4500g以上則稱特大兒或超巨大兒。其發生與孕婦營養狀況、遺傳、父母身高指數、糖尿病及過期妊娠、多產史、巨大胎兒史有直接關系。頭盆不稱:骨盆傾斜度過大，尤其是骨盆入口狹窄，發生頭盆不稱者易發生肩難產，這是體重小于4000g、胎兒發生肩難產的重要原因。

第二產程延長和高位胎頭吸引是發生肩難產的危險信號。據報道，體重≥4000g胎兒肩難產發生率10%，而伴有第二產程延長的巨大兒肩難產發生率上升至35%;枕后位或枕橫位，如伴有宮縮乏力，致雙肩內旋轉不良，也易發生肩難產;胎體變形者，糖尿病孕婦所致的胎體變形，比單純巨大兒所造成的肩難產更重要。

肩難產的預測:正確估計胎兒體重，發現巨大胎兒應慎重考慮決定分娩方式。根據宮高、腹圍、腹壁厚薄、羊水多少來估計，預測胎兒體重的方法(1)子宮底高度×腹圍+500g，即為胎兒體重。B超測量胎兒雙頂徑、胸徑、肩徑、股骨長度等，若雙頂徑≥9.8cm，宮高、腹圍之和≥140cm，應考慮巨大兒的可能。胎兒重量指數、胎兒勻稱指數等幾項指標可供參考[4]。產程異常是肩難產的警告信號，尤其是巨大兒合并產程延長是發生肩難產的危險信號，高位胎頭吸引術是發生肩難產的重要誘因。因此，臨床上切忌冒險做困難的陰道助產。

診斷:胎頭娩出后分娩不再進展，應立即進行陰道檢查，排除有頸部腫塊，或病理性軀干過大等情況，若發現胎兒露出肥胖、豐滿的面頰和雙頜，頸部不能露出，且被緊緊地向產婦會陰方向牽拉，下壓胎頭，宮底加壓后仍不能娩出胎肩，即可作出診斷。

處理:做足夠大的會陰側切，以便有足夠大的操作空間;助手壓肩法，由助手在恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，再配合其他方法;屈大腿法，產婦雙手抱大腿或雙膝，使雙腿貼近腹壁，恥骨聯合上升幾厘米，縮小骨盆傾斜度，這樣有利于嵌頓的前肩松懈;協助前肩內旋轉，胎背在母體左側時助產者右手伸入陰道，放于胎兒肩峰與肩岬間，另一手放在胎兒肩前部，雙手持續加壓，逆時針旋轉，使雙肩徑至骨盆斜徑上，使嵌頓的前肩松懈。相反，如果胎背在母體右側時，助產者左手放在肩后，右手放在肩前，并順時針旋轉。注意勿轉兒頭及頸部，以免損傷臂叢神經;鎖骨切斷法:用剪刀剪開鎖骨上皮膚及肌肉，并剪斷鎖骨，肩徑縮小后，胎身隨即娩出，分娩后依次縫合;先牽后臂娩出后肩，如胎背在母體左側，助產者左手順骶骨進陰道內，食指及中指放入胎兒后臂肘窩加壓使之屈曲，握住胎手，沿胸壁牽出手和前臂，而后分娩出后肩，此法比較有效。

[參考文獻]

[1] Hankins GD. Lower thoracic spinal cord injury-a severe complication of shoulder dystocia[J]. Am J Perinatol，1998，15(7):443-444.

[2] 凌蘿達，顧美禮. 頭位難產[M]. 重慶:重慶出版社，1989:284.

[3] Beall MA，Spong C，Mclay J，et al. Objective definition of shoulder dystocia; a prospective eraluation[J]. Am J Obestet Gynecol，1998， 179(4):934-937.

[4] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社，1999:759.

(收稿日期:2009-09-11)