丙泊酚復合芬太尼或咪達唑侖在三叉神經痛射頻溫控熱凝術中的運用

[摘要] 目的 比較丙泊酚復合芬太尼或咪達唑侖在三叉神經痛患者的射頻溫控熱凝術中的麻醉效果。方法 擇期行射頻溫控熱凝術ASAI-Ⅱ級的三叉神經痛患者60例，隨機分為兩組:咪達唑侖-芬太尼-丙泊酚(Ⅰ組)和芬太尼-丙泊酚(Ⅱ組)。于麻醉誘導前(基礎值)，穿刺時，意識消失時，加溫1min、3min和術畢時記錄SBP、DBP、HR、SPO2;記錄丙泊酚的用量，睫毛反射消失、睜眼及治療室停留的時間;記錄治療過程中的不良反應發生率。結果 兩組意識消失時間，呼之睜眼時間，治療室停留時間差異無統計學意義(P>0.05);與Ⅱ組比較，Ⅰ組丙泊酚用量減少，不良反應和術中知曉的發生率降低(P<0.05或P<0.01)。與基礎值比較，兩組在穿刺、意識消失時，加溫1min時，加溫3min時的SBP、DBP、HR均降低(P<0.01)，SpO2無統計學意義(P>0.05);與Ⅱ組比較，Ⅰ組意識消失時，加溫1min，加溫3min時的SBP升高(P<0.05)，DBP、HR、SpO2在以上各時點及SBP在穿刺時的差異無統計學意義(P>0.05)。結論 丙泊酚-芬太尼復合小劑量咪達唑侖可增強鎮靜鎮痛作用，減少藥物用量，減少藥物的不良反應，且不影響麻醉的恢復，是三叉神經射頻溫控熱凝治療術的一種安全有效的麻醉方法。

[關鍵詞] 三叉神經痛;射頻溫控熱凝術;丙泊酚;咪達唑侖

[中圖分類號] R745.1+1 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)36-08-03

Combined Application ofPropofol，Fentanyl andMidazolam in Radiofrequency Thermocoagulation in Patients with Trigeminal Neuralgia

ZHANG PeihongXU HuiJIANG Hong

Department of Anesthesiology，9th People’s Hospital，Shanghai Communication University，Shanghai 200011，China

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of combined application of Propofol，Fentanyl andMidazolam in radiofrequency thermocoagulation in patients with trigeminal neuralgia. Methods Sixty patients with ASA I-II trigeminal neuralgia were divided randomly into two groups: group Ⅰ(n=30)， and group I was Midazolam-Fentanyl-Propofol group，and group Ⅱ(n=30) was Fentanyl- Propofol group. SBP，DBP，HR and SpO2 were recorded before anesthesia，in acupuncture，when consciousness disappeared，and in heating 1 min and 3 min and the end of the surgery，respectively. The dose of propofol，the time of eyelash reflex disappearance (sec)，eyes opening when called and stay in the treatment room and adverse reactions in treatment were also recorded. ResultsThere was no significant difference between two groups in the the time of eyelash reflex disappearance，eye opening when called and stay in the therapy room(P>0.05). The dose of Propofol， incidence of adverse reactions and intraoperative awareness in group I were lower than those in group Ⅱ(P<0.05 or P<0.01). Compared with baseline，there was no significant difference in SpO2 between the two group(P>0.05)， while SBP， DBP and HR were all lowered in both groups before anesthesia， in acupuncture， when consciousness disappeared， and in heating 1 min and 3 min and the end of the surgery(P<0.01).SBP when consciousness disappeared， and in heating 1 min and 3 min was higher in group I than that in group Ⅱ(P<0.05)， and there was no significant difference in DBP，HR and SpO2 at above-mentioned time points between two groups(P>0.05).Furthermore， there was no significant difference in SBP between the two groups in acupuncture(P>0.05). Conclusion The combined use of Propofol，Fentanyl and small dose of Midazolam can enhance the effect of analgesia and sedation，reducing the drug adverse reactions and dose of drugs，and having no impact on recovery. It is a safe and effective method of anesthesia in radiofrequency thermocoagulation in patients with trigeminal neuralgia.

[Key words] Trigeminal neuralgia;Radiofrequency thermocoagulation;Propofol;Midazolam

半月神經節射頻溫控熱凝術是一種微創治療三叉神經痛的有效方法，在解除疼痛的同時能保持大部分的觸覺，也能有效地用于無水酒精封閉或手術后復發的病人。穿刺定位及射頻溫控熱凝時常可誘發劇烈疼痛。靜脈麻醉可提高患者治療時的耐受性和滿意度。本研究擬評價咪達唑侖-芬太尼-丙泊酚在三叉神經痛病人射頻溫控熱凝治療時的麻醉效果。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇需要接受半月神經節射頻溫控熱凝術的原發性三叉神經痛病人60例，ASA(美國麻醉醫師協會患者全身狀況分級標準)分級Ⅰ-Ⅱ級。年齡58~82歲，體重46~83kg。排除標準:術前6h未禁食者，心電圖有明顯異常者，上呼吸道感染者，癲癇及對大豆和或雞蛋過敏的患者。

1.2研究方法

患者隨機分為兩組，每組30例;咪達唑侖-芬太尼-丙泊酚(Ⅰ組)和芬太尼-丙泊酚(Ⅱ組)。術前常規禁飲食，入室后開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液，靜注阿托品0.4mg。連接監護儀，鼻導管給氧3L/min。隨后根據組別分別靜推:Ⅰ組咪達唑侖(0.02mg/kg)-芬太尼(1μg/kg)，Ⅱ組芬太尼(1μg/kg)。采用前入路法穿刺[1]:患者取仰臥頭正位，在患側眶外緣垂線與同側鼻唇溝角水平的交點F0.5cm為A點，同側顳骨的關節結節前緣為B點，同側直視的瞳孔為C點。常規消毒鋪巾，經A點予2%利多卡因1mL進行局部浸潤麻醉，穿刺針方向為AB與AC連線所形成的夾角的方向。刺入卵圓孔時有空虛感，且深度約為1~2cm，回抽無血及透明的液體，穿刺成功后拔出針芯，插入尾端連接微型熱敏電阻的溫控電極針。接著行CT掃描以確認穿刺針是否進入卵圓孔及進入的深度是否恰當。然后先以低壓電流刺激，使電極針精確定位于三叉神經相應分支分布的病變區域并產生麻脹感或輕度跳痛感。接著靜脈推注丙泊酚(1~1.5)mg/kg，推注速度為100mg/min。待患者睫毛反射消失后啟動射頻電流。溫度由60℃逐漸升高至80~85℃，持續約2~3min。治療過程中視患者的反應酌情追加丙泊酚。持續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。BP下降超過基礎值20%時，靜注麻黃堿6~12mg;HR低于60次/min時，靜脈注射阿托品0.2~0.4mg。

于麻醉誘導前(基礎值)，穿刺時，意識消失時，加溫1min時，加溫3min時和術畢時記錄SBP、DBP、HR、SpO2;記錄丙泊酚的用量，從靜注丙泊酚開始記錄睫毛反射消失的時間(sec)，睜眼的時間(從靜注丙泊酚至呼之睜眼，min)，治療室停留時間(min);記錄治療過程中的不良反應發生情況，如流淚、嗆咳、肢體活動、呼吸抑制(暫停、舌后墜)及術中知曉的發生情況。

1.3統計學處理

采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示(χ±s)，組間比較采用成組t檢驗，組間比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料比較

兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組意識消失時間，呼之睜眼時間，治療室停留時間及丙泊酚用量

兩組意識消失時間，呼之睜眼時間，治療室停留時間及丙泊酚用量差異無統計學意義(P>0.05);與Ⅱ組比較，Ⅰ組丙泊酚用量減少，不良反應和術中知曉的發生率降低(P<0.05或P<0.01)。見表2、3。

Ⅰ組有2例，Ⅱ組有4例在穿刺時出現心動過緩，調整穿刺針深度后好轉?？紤]這6例患者均為穿刺時刺激迷走神經反射所致。

2.3兩組SBP、DBP、HR和SpO2的基礎值比較

基礎值比較差異無統計學意義(P>0.05);與基礎值比較，兩組在穿刺，意識消失時，加溫1min時，加溫3min時的SBP、DBP、HR均降低(P<0.01)，SpO2無統計學意義(P>0.05);與II組比較，I組意識消失時，加溫1min，加溫3min時的SBP升高(P<0.05)，DBP、HR、SpO2在以上各時點及SBP在穿刺時的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3討論

本研究結果表明，Ⅰ組丙泊酚用量，術中不良反應和術中知曉的發生率低于Ⅱ組;術中DBP、HR、SPO2穩定，SBP下降的幅度小于Ⅱ組，且呼之睜眼時間和治療室停留時間并未延長，提示:咪達唑侖-芬太尼-丙泊酚用于三叉神經射頻溫控熱凝術治療時，不僅增強催眠作用，而且還抑制傷害性刺激的應激反應。丙泊酚麻醉起效快，恢復迅速而完全。目前已被各級醫院廣泛運用于診室有創診斷性檢查以及微創手術的治療。但丙泊酚具有劑量相關性的心血管系統和呼吸系統的抑制作用[2]，臨床使用中存在一定的風險。咪達唑侖屬于苯二氮卓類藥物，具有鎮靜、抗焦慮的作用。起效迅速，且具有順行性遺忘的特點[3]。小劑量靜脈注射對呼吸循環影響輕微，但蘇醒時間相對偏長。本研究結果顯示:咪達唑侖復合丙泊酚具有協同作用，不僅增強鎮靜作用，而且明顯減少丙泊酚的用量，并縮短丙泊酚的起效時間。芬太尼屬于阿片類藥物，具有較強的鎮痛作用，可減少傷害性刺激向皮質的傳入，抑制應激激素的分泌和心血管反應。與丙泊酚合用有協同作用，明顯減少丙泊酚的用量，增加其血藥濃度，可縮短丙泊酚的起效時間。另有研究表明，咪達唑侖可能提高患者的痛域，增強阿片類藥物的鎮痛效果，減少阿片類鎮痛藥物的劑量，減少阿片類鎮痛藥相關性的不良反應。

總之，丙泊酚和芬太尼復合小劑量咪達唑侖可增強鎮靜鎮痛作用，減少藥物用量，減少藥物的不良反應，且不影響麻醉的恢復，是三叉神經射頻溫控熱凝治療術的一種安全有效的麻醉方法。但需要注意的是，這種藥物的配伍存在一定程度的呼吸功能抑制，在實施過程中應當嚴密監測，常規配備必要的呼吸輔助等搶救措施，避免意外的發生。

[參考文獻]

[1] 邱蔚六. 口腔頜面外科理論與實踐[M]. 北京:人民衛生出版社，2004:1063-1065.

[2] 莊心良. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京:人民衛生出版社，2003:521.

[3] 杭燕南. 當代麻醉與復蘇[M]. 上海:上海科學技術出版社，1994:28.

(收稿日期:2009-11-02)