低分子肝素治療不穩定型心絞痛療效觀察

[摘要] 目的 探討低分子肝素治療不穩定型心絞痛發作的臨床療效。方法 將90例確診為不穩定型心絞痛的患者分為治療組和對照組，對照組常規治療，治療組在對照組基礎上加低分子肝素治療，療程7天，并對比兩組療效。結果 治療組顯效24例，有效16例，總有效率93.0%;對照組顯效15例，有效14例，總有效率61.7%;兩組療效比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療前后凝血指標無變化，發生急性心肌梗死1例，治療后好轉;對照組發生急性心肌梗死5例，其中1例死于心源性休克。兩組均未發生嚴重不良反應。結論 臨床應用低分子肝素治療不穩定性心絞痛療效確切，可以有效控制心絞痛發作，降低心血管事件發生率，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞]肝素;低分子;心絞痛;不穩定型

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-111-02

不穩定型心絞痛是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死、猝死之間的疾病，臨床表現主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能得到及時治療，患者可能發展為急性心肌梗死。積極治療對改善患者預后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2009年8月在我科住院患者90例，男54例，女36例。年齡48～72歲，平均年齡(63±2)歲，平均住院觀察治療1個月，均符合1979年WHO《冠心病診斷標準》。確診的90例不穩定心絞痛患者中，初發型心絞痛30例，惡化勞力型心絞痛43例，心梗后心絞痛13例，臥位型心絞痛4例;無嚴重的原發性高血壓、出血性疾病及嚴重的肝腎功能損害等抗凝治療禁忌證。將所有患者隨機分為兩組，治療組43例，男29例，女14例;對照組47例，男22例，女25例。兩組在年齡、性別及心絞痛危險度分級等方面比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 用藥方法

對照組:腸溶阿司匹林100～300mg，1次/d口服;消心痛10mg，3次/d口服，酌情加用血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，心絞痛發作時含化硝酸甘油片。治療組:除對照組所用藥物外，另使用低分子肝素(立邁青，合肥兆科藥業有限公司生產，批次:20060822)5000U腹壁皮下注射，2次/d，連續用7d，隨診4周。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者心絞痛發作次數及程度、心電圖變化、實驗室檢查、心梗及猝死的發生和出血情況。

1.4 療效評定標準

顯效:心絞痛癥狀消失或發作次數、疼痛程度、持續時間減少大于90%，心電圖恢復正常或大致正常;有效:心絞痛減輕或發作次數疼痛程度、持續時間比治療前減少50%～80%，心電圖改善;無效:心絞痛仍反復發作，心電圖與治療前相同。

1.5統計學方法

計量資料以均數±標準差(χ±s)表示，采用配對t檢驗;計數資料以率表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統

計學意義。

2 結果

2.1治療效果

治療組和對照組有效率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2實驗室監測指標

治療組治療前后凝血活酶時間、血小板計數、出血時間比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.3 急性心肌梗死發生率

住院期間治療組發生急性心肌梗死1例，治療后好轉;對照組發生急性心肌梗死5例，其中1例死于心源性休克。

2.4其他情況

治療期間均未有嚴重出血。治療組1例注射部位(腹部)有輕度淤斑，未作處理，5d后自然消退;6例出現上腹部不適、反酸，考慮與服用阿司匹林有關，經調整阿司匹林劑量并加用胃黏膜保護藥物后癥狀好轉。

3 討論

不穩定型心絞痛的病理生理機制與冠狀動脈內不穩定斑塊合并一些急性因素有關，其血液處于高凝狀態，且冠脈血栓以富含血小板的白色血栓為主。因此，治療上應以抗血小板、抗凝、抗栓為主，以達到緩解心絞痛和心肌缺血的目的。另外溶栓劑對血小板的直接激活和溶解部分纖維蛋白作用，導致大量凝血酶和血小板暴露或釋放出來，使斑塊更不穩定，可能導致斑塊內出血[1]。

低分子肝素具有較好的生物利用度，能促進心肌缺血患者側支的循環，增加心肌血氧供應，改善心肌缺血、高凝狀態和脂類代謝[2]。低分子肝素具有穩定的高強度抗凝作用，抗因子Xa作用是普通肝素的2～3倍，抑制血小板活化和凝血酶的生成更有效，出血并發癥少。低分子肝素能增強血管內皮細胞的抗栓作用，而不干擾血管內皮細胞的其他功能[3]。促進纖溶作用，可以促進血管內皮細胞釋放纖溶酶原激活，不需要實驗室監測抗凝活性[4]，無反跳。低分子肝素治療可使死亡和心肌梗死的危險性降低15%[5]。不穩定型心絞痛提倡抗栓而不溶栓，低分子肝素諸多功效及優勢正與“抗栓而不溶栓”相吻合，且臨床應用低分子肝素治療不穩定性心絞痛療效明確，值得推廣和應用。

老年人對藥物代謝、排泄速度減慢，耐受性降低，且多合并有高血壓、肝腎功能減退[6]，低分子肝素與阿司匹林合用對老年UAP患者的療效及安全性方面尚存在疑義[7]。本研究發現，在使用阿司匹林的基礎上加用低分子肝素治療對控制心絞痛發作具有良好療效，明顯高于對照組(P<0.05)。心血管事件發生率較對照組明顯降低，無嚴重出血，用藥前后血小板計數及APTT等指標無明顯變化，6例出現上腹部不適、反酸，考慮與服用阿司匹林有關，經調整劑量并加用胃黏膜保護藥物后好轉。治療組受試者均能耐受聯合用藥，無脫失，且療效確切，有效減少近期急性冠脈事件的發生，副作用少，安全方便，不需實驗室監測。因此，老年UAP患者在無禁忌證的情況下應首選低分子肝素與阿司匹林聯合治療。但因我們觀察時間較短、例數有限，故長期療效及安全性還有待進一步觀察。

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(收稿日期:2009-11-02)