脛骨遠端髁鋼板內固定治療脛骨遠端骨折35例體會

[摘要] 目的 探討脛骨遠端髁鋼板治療脛骨遠端骨折的手術方法和臨床療效。方法 本院自2003年1月～2008年6月對35例脛骨遠端骨折患者進行手術治療，選擇合適的手術時機，手術復位應用脛骨遠端髁鋼板內固定。結果 術后隨訪6～24個月(平均14個月)。所有患者均獲骨性愈合，術后創口I期愈合29例，按Mazur評分標準:優23例，良7例，可5例，優良率85.7%。所有患者無嚴重并發癥。結論 脛骨遠端髁鋼板是治療脛骨遠端骨折的理想內固定物，只要選擇合適的手術時機;內固定鋼板符合脛骨遠端解剖特點，內固定牢固，可獲得良好的臨床療效。

[關鍵詞] 脛骨遠端骨折;脛骨遠端髁鋼板;手術內固定

[中圖分類號] R681.8[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-142-02

Distal Tibial Condylar Plate Fixation for Distal Tibial Fractures: An Experience of 35 Cases

HUANG Wen jiangGONG HongguiXUE WenhuiCHEN Tianshi

Department of Surgery，Boluo County People's Hospital，Boluo 516100，China

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical efficacy of the distal tibial condylar plate fixation for distal tibial fractures. Methods Thirty-five cases of distal tibial fractures were givensurgical treatment in our hospital from Jan. 2003 to June 2008，the appropriate timing of surgery was selected and the distal tibial condylar plate fixation was used for surgical reduction. Results All the patients had postoperative follow-up of 6-24 months(mean 14 months). All patients showed bone healing and postoperative wound I healing in 29 cases. Mazur score criteria showed excellent in 23 cases，good in 7 cases and general in 5 cases，with the excellent and good rate of 85.7%. All patients had no serious complication. Conclusion The distal tibial condylar plate for distal tibial fractures is the ideal inner fixity. The appropriate timing of surgery，the internal fixation of distal tibial plate in line with anatomical features，and strong internal fixation will obtain a better clinical efficacy.

[Key words] Distal tibial fractures;Distal tibial condylar plate fixation;Internal fixation

脛骨遠端骨折是骨科常見病，多為暴力所致。因脛骨下段軟組織薄弱，骨折常伴有不同程度的軟組織損傷，若處理不當，極易發生創口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥。普通鋼板及髓內釘內固定常常存在一定的困難。本院自2003年1月～2008年6月采用脛骨遠端髁鋼板內固定治療脛骨遠端骨折35例，臨床療效滿意，現將體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共35例，男26例、女9例，年齡15～63歲，平均年齡32歲。致傷原因:車禍致傷27例，重物砸傷5例，高處墜落傷3例，合并腓骨下段骨折17例。閉合性骨折25例，開放性骨折10例，開放性骨折按照Gustilo分類[1]:Ⅰ型6例，Ⅱ型4例。

1.2手術方法

開放性骨折且傷口污染不明顯或軟組織條件良好的閉合性骨折，均在沒有出現嚴重水腫致傷口邊緣的破壞前急診行清創I期手術內固定，時間在受傷后8～10h內進行[2]。傷口污染明顯，邊緣條件較差，先行徹底清創，跟骨持續牽引，待局部軟組織情況好轉再行II期手術內固定。軟組織條件較差或腫脹較重的閉合性骨折，一般采用石膏托外固定制動，于傷后7～10d軟組織腫脹消退，無張力性水泡，再行手術切開復位鋼板內固定。手術入路均采用平行于脛骨前緣偏外側做一縱行切口，遠端弧形跨過內踝，切口弧形部盡可能圓滑，以防切口邊緣壞死。盡量少剝離骨膜。骨缺損明顯者內固定同時行人工骨或自體髂骨植骨。鋼板螺絲釘內固定完成后，創面大量生理鹽水沖洗，嚴密縫合深筋膜以覆蓋鋼板關閉切口。若合并腓骨下段骨折，可用克氏針或重建鋼板固定腓骨骨折。

1.3手術后處理

術后不需要外固定，將患肢置于抬高墊上，以利靜脈回流，常規應用抗生素。術后第3天開始進行踝關節主切、被

動屈伸鍛煉，一般術后4周可扶雙拐杖下地。術后12～16周過渡到可負重行走。

2結果

術后隨訪6～24個月(平均14個月)，所有患者均獲得骨性愈合。術后創口I期愈合29例，6例創口皮膚部分壞死，鋼板未外露，經換藥后愈合。踝關節功能根據Mazur踝關節癥狀和功能評價標準[3]，從有無疼痛、步態、踝關節活動范圍、軟組織腫脹等方面進行評分。評分標準為:優>92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動度自如;良87～92分，踝關節輕微腫痛，步態正常，活動度可達正常的3/4;可65～86分，活動時疼痛，步態正常，活動度為正常的1/2;差<65分，跛行，踝關節腫脹;活動度小于正常1/2。按此標準，本組優23例，良7例，可5例，差0例，優良率:85.7%。

3討論

脛骨遠端骨折一直是骨折中的治療難點。脛骨遠端血供差，軟組織薄弱，脛骨遠端骨折常常伴有不同程度的軟組織損傷，導致傷口感染、皮膚壞死以及骨折延遲愈合或骨不連等并發癥。傳統保守治療方法如石膏托外固定、跟骨牽引等往往不能達到滿意的解剖復位，影響踝關節早期功能鍛煉;普通直加壓鋼板常常由于難以塑形無法貼服脛骨遠端，導致固定后骨折移位，且鋼板較厚切口不易閉合。由于脛骨遠端距離踝關節較近，交鎖釘遠端鎖釘的位置有限，力臂較短，易導致內固定失敗，限制了交鎖釘的使用;外固定支架不能使粉碎的骨折塊復位及骨折端緊密接觸，術后易發生釘道感染，影響骨折愈合。作者采用脛骨遠端髁鋼板內固定治療脛骨遠端骨折，取得滿意療效。

脛骨遠端髁鋼板的特點:脛骨遠端髁鋼板屬解剖型鋼板，依據脛骨遠端的外形而設計發展的內固定器械，充分適應脛骨遠端的解剖特點，該鋼板與骨骼的形態相符，復位準確，具有良好的運動穩定性，鋼板較薄，更容易使軟組織閉合，能很好地滿足長骨松質的干骺復位，尤其是接近關節的部位。鋼板預先經過加工塑形，符合脛骨下段的特殊形態。術中無須反復塑形避免多次折彎而導致鋼板強度下降，減少了手術時間。對粉碎性骨折，此鋼板還具有模具作用，使骨折端整復。鋼板遠端呈葉狀膨大，并向前旋轉，達到2個平面的固定，增加了固定的穩定性。此外鋼具有足夠的強度同時大大減少了鋼板的厚度，降低了切口皮膚張力，使傷口易于直接縫合。

關于脛骨遠端骨折手術時機選擇目前尚有爭議。急診切開復位內固定，雖然有利于治療骨折，但無法準確判斷軟組織損傷情況，使原本脆弱的軟組織經受創傷和手術的雙重打擊。因此合理選擇手術時機，是提高手術療效和減少并發癥的關鍵。脛骨遠端骨折手術時機取決于軟組織情況，如果軟組織損傷程度和軟組織腫脹較輕，或開放性骨折，一般可選擇在急診8～10h內手術內固定[4]。如果傷肢軟組織條件差，腫脹嚴重。特別是皮膚出現張力性水泡，應進行消腫及水泡創面處理，觀察7～10d軟組織腫脹消退，水泡創面干燥后再行手術，避免手術切口皮膚軟組織壞死、感染[5]。若為開放性骨折，傷口污染明顯，可先行傷口徹底清創，爭取Ⅰ期關閉創口，重視引流。必要時減張皮膚，早期使用足量抗生素;為Ⅱ期手術內固定創造條件[6]。同時根據軟組織及骨折情況采用簡單外固定。我們的經驗是采用跟骨牽引，此方法簡單，操作時間短，便于術后創面護理且能維持小腿力線。

術后康復問題:脛骨遠端骨折術后早期功能鍛煉，有利于患肢腫脹消退和骨折的愈合，踝關節鍛煉必須在醫務人員指導下完成。作者通常于術后第3天開始，每天主動、被動進行踝關節屈伸鍛煉。術后5～6d傷肢腫脹、疼痛減輕后，囑患者自主屈伸活動踝關節。術后3周可進行踝關節旋轉活動。術后4周可扶雙拐杖下地，12～16周根據X線拍片視骨折處愈合情況，可過渡到負重行走。

[參考文獻]

[1] Gustilo RB，Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones;retrospective and prospec tive analyses[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:453-458.

[2] 王虎，李保良. 脛骨遠端解剖鋼板內固定治療脛骨遠端骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2007，14(22):1704.

[3] Mazur JM，Schwartz E，Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow -up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964- 975.

[4] Tropet Y，Garbuio P，Obert L，et al. one-stage emerygency treatment of open grade ⅢB tibial shaft fractures with bone loss[J]. AnnPlast Surg，2001，46(2):113-119.

[5] 蔣衛平，冼偉，楊曉明，等. 切開復位內固定治療Pilon骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2005，13(6):428-430.

[6] 李宏杰，張文斌，周建偉，等. 分期手術解剖型鋼板內固定治療脛骨下1/3開放性骨折[J]. 中華創傷骨科雜志，2007，9(10):997-998.

(收稿日期:2009-09-07)