《臨床醫學綜合性技能訓練》的設計編寫

[摘要] 實訓教學在臨床醫學專業教育教學中有重要作用，而專科教育追隨本科教育的結果，使自身培養目標和人才培養模式的出現錯位，最終造成專科畢業生無法滿足“為基層、農村培養醫療衛生人才”的要求。為解決上述問題，以執業助理醫師資格考試大綱為范本，以綜合性專業技能訓練為著眼點，我們設計編寫了《臨床醫學綜合性技能訓練》，改革、優化現有的臨床醫學專業課程體系和教學內容，提供技能訓練達到培養醫學生臨床診斷思維的目的，確保為基層、農村培養合格的技能型醫學專門人才。

[關鍵詞] 實訓教學;教材;編寫

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-74-02

近年來，大學畢業生高分低能的現狀，使得就業難日漸凸顯，實訓教學成為醫學院校解決矛盾的焦點，對此，筆者認為，實訓教學當然要做，但作為剛升格的醫學專科學校，實訓教學不要盲從，在起步階段應作好歷史和現狀的評估，找準人才培養的定位，有計劃、有重點、有階段地進行。

1歷史和現狀

臨床醫學是實踐性很強的學科，實訓教學在臨床醫學教育中具有極其重要的作用。目前國內醫學院校臨床醫學專業實訓教學改革不斷加強，多以實訓中心形式探索開設綜合性實訓課或臨床技能課程，旨在加強醫學生基本技能的培養。相對于臨床醫學本科四年理論學習，醫院實習一年;而目前專科教育為在校理論學習時間兩年，醫院實習時間一年，有些學校甚至在學制第二年開設二個月左右的見習時間，完全是本科教育的縮微版。臨床醫學專科教育在學制短、學時壓縮的情況下，各校的教學計劃雖規定實訓課時應不低于總學時的1/3，但大多數學校教學模式依然是理論教學側重面大，而實訓課時實際僅為10%左右，教學計劃執行情況差，故技能訓練內容多放在實習期間進行，但專科學校正規的教學醫院很少，大多為非教學醫院，學生實習期間以自學為主，很少進行專門技能訓練和考核，教學效果很差。此教學模式造成專科醫學生基礎理論、基本知識膚淺，技能操作不規范、不熟練甚至同一種技能操作卻有很多種做法，甚至大相徑庭;畢業后不會正確書寫病歷、不會基本技能操作、不知如何給病人看病、不會開處方等現象。

究其原因，很大程度上是臨床醫學專科教育培養目標即“培養什么樣的人?如何培養人?”的錯位。臨床醫學本科教育培養目標定位于:研究型，發展后勁足，就業后在實踐中培養熟練基本技能。此種定位決定臨床醫學本科教育側重于基礎理論、基本知識的學習，學生技能培養相對不足，但此種現象目前因大學生“就業難”問題迫使醫學本科教育加大技能培訓力度。而臨床醫學專科教育培養目標的定位是:為基層、為農村培養技能型、應用性醫學專門人才，即在具有必備的理論基礎和專門知識的基礎上，重點掌握從事本專業領域實際工作的基本能力和基本技能。醫學專科學校的教師大多畢業于本科院校，本科院校的教學模式在他們的意識中已形成定勢，使得他們不自主地追隨醫學本科教育培養目標，而不著眼于為基層、為農村培養技能型、應用性醫學專門人才，自身定位的不清造成了自身培養目標的錯位(即培養什么樣的人)，培養目標定位的錯位決定人才培養模式的錯位(即如何培養人)，其結果是畢業生質量無法滿足基層、農村醫療工作的需要，直接導致“有學歷沒水平、就業難、醫療糾紛頻出和執業助理醫師通過率低”等現象發生。

2挑戰和機遇

此種現象對于新升格的院校而言，既是挑戰，更是機遇。如沿襲舊路，仍采用本科課程體系，以學科的系統性為主，無法滿足為基層、為農村培養技能型和應用性醫學專門人才的培養要求，既辦不出特色，更實現不了學校跨越式發展。如能正確評估醫學專科實訓教學的歷史和現狀，找準自身定位，將挑戰當作機遇，以就業為導向，加快專業、課程建設和改革，參照執業助理醫師資格技能考試標準，打破、優化醫學專科課程體系和教學內容，理論教學注重診斷培養思維，通過任務驅動、項目導向等行動導向的教學模式，在基礎理論、基本知識精講的基礎上，以點帶面，注重面、類的教學而非“病病俱到”;突出實踐能力培養，強調以疾病為中心，與執業助理醫師資格考試接軌，打破內科、外科、婦產科、兒科、五官科等實訓內容各自為戰的現狀，著重培養醫學生臨床診斷能力，確保臨床醫學專科教育人才培養目標的實現，便能使學校走出一條特色鮮明、跨越式發展的新路子。

3《臨床醫學綜合性技能訓練》的設計編寫

有鑒于此，本課題組力求準確把握教育部對高職高專院校人才培養目標的定位，嚴格按照醫療衛生行業職業標準，組織有多年實踐教學經驗的相關人員編寫了《臨床醫學綜合性技能訓練》校本教材，體現了我們對專科醫學教育課程改革思路的探索和設計，使專科醫學教育盡可能跟上21世紀先進的教學模式，為基層、為農村培養更多、更好的技能型、應用性醫學專門人才。

3.1《臨床醫學綜合性技能訓練》的設計

課程建設與改革是提高教學質量的核心，而課程設計的理念和思路能否充分體現職業性、實踐性和開放性的要求是課程改革的關鍵。本教材設計理念是突出職業技能主線，強化綜合性、實踐性教學，改革教學方法，融“教、學、練”為一體，培養醫學生的綜合診斷技能和臨床思維能力[1]，使醫學專科畢業生能在較短的時間內適應基層、農村醫療工作需要。本教材設計思路是解決臨床醫學專科課程體系間技能訓練各自為戰的現象，打破課程界限，以執業助理醫師資格考試大綱為范本，以執業助理醫師技能三站式考試為模板，盡可能與目前醫學專科學校使用的主干教材內容基本配套一致，在總結多年實訓教學經驗的基礎上，改革現有的臨床醫學專業課程體系和教學內容，以增強學生的職業能力、提高課程教學質量。

3.2《臨床醫學綜合性技能訓練》的編寫

3.2.1內容選取本教材能根據醫療衛生行業發展需要和完成職業崗位實際工作任務所需要的知識、能力、素質要求選取教學內容，與目前醫學專科學校使用的主干教材內容基本配套一致，能融合主干課程內容，注意緊扣執業助理醫師技能考試內容，為學生畢業后通過執業助理醫師資格考試和可持續發展奠定良好的基礎，針對性和適用性較強。

3.2.2內容組織本教材遵循學生職業能力培養的基本規律，強調以疾病為中心，以真實工作任務及其工作場景為依據整合、序化教學內容，科學設計學習性工作任務，教、學、練結合，理論與實踐一體化。《臨床醫學綜合性技能訓練》分成三個單元，由“病史采集”、“病例分析”、“體格檢查”組成，“基本技能操作”和“輔助檢查結果判讀”部分融入到疾病中去，每個單元均圍繞基層衛生醫療機構所涉及的內科、外科、婦產科、兒科、五官科常見病和多發病內容，體驗臨床實際，使教、學、練更加符合衛生醫療行業特點，針對性、方向性強，方便使用者學習、鞏固和檢測所學基本理論、基礎知識和基本技能，達到在測中學、在測中練、在練中熟的目的。

病史采集、病例分析試題部分，注重培養醫學生正確的診斷思維和診斷順序，即“授之以魚不如授之以漁”[2]，在每道試題前設置:①診斷思路。診斷是采集病史的關鍵，診斷錯誤，采集病史就會偏離方向;故回答這類試題時，使用者應學會根據簡要病史快速得出初步診斷及相應的鑒別診斷，確保病史采集有的放矢，不至于臨床誤診、誤治和技能考試丟分過多;②鑒別診斷。執業助理醫師技能考試內容以各系統常見病、多發病為主，診斷疾病時應熟記各系統常見病、多發病的癥狀、體征及鑒別診斷，做到快速正確診斷;③診斷順序。注意答題時不要漏項，嚴格按格式回答，通過反復的形式訓練，確保使用者學會正確的診斷思維和診斷順序。如男性，45歲，飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6h，要求:你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容。首先，定系統疾病，根據“飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6h”初步定為消化系統疾病，而胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝炎等是消化系統的常見病、多發病;然后，根據特征性臨床表現定“病名”，本例“腰背部疼痛6h”是急性胰腺炎的特征性臨床表現，故確定診斷為急性胰腺炎;最后，按照“急性胰腺炎”詢問該患者現病史，根據鑒別診斷詢問相關病史。答題格式為:一、問診內容。(一)現病史:①根據主訴詢問;②以主訴為主線的診療經過。(二)相關病史:根據鑒別診斷詢問相關疾病的特征性臨床表現。二、問診技巧。

體格檢查是診斷學的核心內容，是教師教學的重點，是學生學習的難點。但體格檢查是解讀機體疾病信息的必由之路，全面而重點的體格檢查是醫生做出正確診斷的依據[3]。純理論學習和手法訓練是臨床醫學教育的基本方法，但因與疾病聯系不緊密，學習和練習枯燥無味，導致學生在復習時感覺無從下手，手法訓練時只求會做即可，學習中確實做到了“教、學、練”一體，但執業助理醫師技能考試成績不令人滿意。基于此種現狀，我們提出:以疾病為中心帶動全面而重點的體格檢查。如急性闌尾炎病人的體格檢查，在全面體格檢查的基礎上，重點完成腹部檢查，嚴格按視診、觸診、叩診、聽診進行，以疾病的檢查來提高學生的興趣，以正確的檢查順序和手法來規范操作步驟，促其反復練習，達到在練中熟的目的。

基本技能操作和輔助檢查結果判讀(包括X線片、心電圖、B型超聲檢查、CT檢查和常見實驗室檢查)不再單列，將其融入到病例分析試題和體格檢查中。

總之，《臨床醫學綜合性技能訓練》不但適用于專科醫學生在校學習、在醫院實習，同時適用于畢業后基礎和社區臨床醫療實踐和執業助理醫師技能考試。

[參考文獻]

[1] 韓麗，王改蘭. 臨床技能[M]. 北京:北京大學醫學出版社，2000:246.

[2] M.A.米爾. 臨床技能圖譜[M]. 北京:科學出版社，2002:8-14.

[3] 伊廷夫，趙惟呈. 醫學技能學實驗指導[M]. 北京:人民衛生出版社，2005:6-65.

(收稿日期:2009-09-07)