腦出血早期血腫擴(kuò)大多因素臨床分析

[摘要] 目的 探討腦出血早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素。方法 對232例腦出血患者進(jìn)行CT動態(tài)掃描，并檢測血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能及纖維蛋白(Fg)水平。結(jié)果 男性、平均動脈壓高的患者血腫易于擴(kuò)大(P<0.05);血腫擴(kuò)大組中出血量大于20mL的占85.5%，血腫形態(tài)不規(guī)則的占71.0%，基底節(jié)內(nèi)側(cè)型及丘腦出血的占82.6%;Fg水平越低血腫越易擴(kuò)大(P<0.01);長期過量飲酒、發(fā)病后煩躁及嘔吐者血腫易于擴(kuò)大(P<0.05);年齡、吸煙等因素與血腫擴(kuò)大無關(guān)(P>0.05)。結(jié)論男性、高血壓、血腫量大、基底節(jié)內(nèi)側(cè)型及丘腦出血、血腫形態(tài)不規(guī)則、長期過量飲酒、Fg水平低、煩躁及嘔吐是腦出血早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 腦出血;早期;血腫擴(kuò)大;相關(guān)因素

[中圖分類號] R743.34[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)36-03-03

Early Hematoma Enlargement of Intracerebral Hemorrhage:A Clinical Analysis of Multiple Factors

LV YoumeiZHU GaochunCHANG Lin

Department of Neurology，Affiliated Hospital of Anhui University of ScienceTechnology，Huainan 232001，China

[Abstract] Objective To study the related factors of early hematoma enlargement of intracerebral hemorrhage. Methods The dynamic CT scan was carried out in 232 cases of intracerebral hemorrhage，and blood platelets count，liver and kidney function，and fibrinogen(Fg) level were detected. Results The expansion of hematoma occurred easily in males with higher mean arterial blood pressure(P<0.05). In hematoma expansion group， the intracerebral bleeding volume greater than 20mL 85.5%，irregular haematoma and medial basal ganglia and thalamic hemorrhage accounted for 85.5%，71.0% and 82.6%，respectively. The lower serum Fg level，the more easily hematoma enlarged(P<0.01). Hematoma easily enlarged in those who long-term excessively drank， accompaned with dysphoria and emesia(P<0.05). The factors such as smoking， age， etc had no relation to hematoma enlargement(P>0.05). Conclusion Male，hypertension，larger hematoma volume，basal ganglia and medial thalamic hemorrhage，irregular hematoma，long-term excessive drinking，low level of Fg，irritability and vomiting are risk factors for early enlargement of hematoma in intracerebral hemorrhage.

[Key words] Intracerebral hemorrhage;Early phage;Enlargement of hematoma;Correlation factor

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%~30%。腦出血

急性期血腫擴(kuò)大是病情加重的一個(gè)主要原因，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，可動態(tài)觀察腦出血患者入院后一段時(shí)間內(nèi)存在著繼續(xù)出血，給臨床診斷和治療提供有利參考。本文對我院收治的232例腦出血患者進(jìn)行動態(tài)CT檢查，發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大69例(觀察組)，無血腫擴(kuò)大163例(對照組)，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

232病例均為急診入院患者，男141例，女91例，平均年齡(58.9±8.7)歲，入院時(shí)即行頭顱CT檢查，確診腦出血。第2次CT掃描在接受正規(guī)治療后，若病情加重即時(shí)復(fù)查，若無加重均在入院24h后復(fù)查。入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，檢測下列指標(biāo):血小板計(jì)數(shù)(Plt)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，尿素氮(BUN)，肌酐(Cr)，纖維蛋白原(Fg)，血糖(BG)。腦出血診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。腦干出血，原發(fā)性腦室出血，病情危重未進(jìn)行CT復(fù)查或立即手術(shù)患者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。觀察組69例，病時(shí)血壓明顯升高63例，煩躁18例，嘔吐32例，長期大量飲酒(>250g/d持續(xù)5年)21例，長期服阿斯匹林13例。對照組163例，有高血壓病史127例，病時(shí)血壓升高103例，煩躁20例，嘔吐36例，長期大量飲酒32例，長期服阿斯匹林28例。

1.2方法

血腫體積采用多田氏公式計(jì)算。血腫量=1/2×長×寬×CT掃描陽性層面數(shù)。血腫增大判斷標(biāo)準(zhǔn)為血腫凈增33%以上。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果(表1，2)

2.1血腫擴(kuò)大發(fā)生率及與時(shí)間的關(guān)系

通過動態(tài)CT觀察發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大69例，占29.7%(69/232)。其中<6h 45例，占65.2%(45/69);<24h 19例，占27.5%(19/69);24h后5例，占7.3%(5/69);非血腫擴(kuò)大組163例。

2.2血腫擴(kuò)大與高血壓、年齡、性別的關(guān)系

觀察組入院時(shí)平均動脈壓(180±30)mmHg，對照組為(130 ±20)mmHg，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組平均年齡(56.2±7.9)歲，對照組(57.4±8.1)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組男性49例，女性20例，兩組比較差異顯著(P<0.05)。

2.3血腫擴(kuò)大與出血部位、血腫形態(tài)、血腫量的關(guān)系

從表1可以看出，出血量>20mL占血腫擴(kuò)大85.5%，血腫不規(guī)則49例，占71.0%，基底節(jié)內(nèi)側(cè)型出血45例，占65.2%，丘血腦出血12例，占17.4%，兩者累計(jì)為82.6%，結(jié)果提示血腫量大、形態(tài)不規(guī)則、基底節(jié)內(nèi)側(cè)型及丘腦部位出血易發(fā)生血腫擴(kuò)大。

2.4血腫擴(kuò)大與血液學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

觀察組Fg水平[(2.84±1.02)g/L]較對照組[(4.24±1.24)g/L]明顯降低(P<0.01)。兩組的GOT、GPT、γGT、Plt、BUN、Cr、BG統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.5血腫擴(kuò)大與吸煙、飲酒及其他因素的關(guān)系

觀察組與對照組吸煙者分別為29例(29/69)和69例(69/ 163)，差異無顯著性(P>0.05)。飲酒者兩組分別為38例(38/69)和49例(49/163)，兩組間差異有顯著性(P<0.05)。觀察組長期服阿斯匹林者為13例(13/69)，對照組為28例(28/163)，兩組間差異無顯著性(P>0.05)。發(fā)病后有煩躁或嘔吐表現(xiàn)者，觀察組與對照組分別為18/69、32/69和20/163、36/163，兩組間差異較明顯(P<0.05)。

2.6血腫擴(kuò)大對臨床預(yù)后的影響

觀察組69例患者血腫擴(kuò)大后，大多數(shù)患者癥狀惡化，其中死亡26例，對照組死亡31例，兩組病死率比較有顯著性差異(P<0.01)。

3討論

隨著CT掃描的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)外關(guān)于腦出血早期血腫擴(kuò)大的研究也較多，其發(fā)生率各家報(bào)道不一。Fujii等[1]對627例自發(fā)性腦出血患者進(jìn)行分析，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為14.0%。Brott等[2]觀察103例自發(fā)性腦出血患者，其發(fā)生率為38.8%。國內(nèi)有報(bào)道對50例有CT資料并尸解的腦出血患者分析表明，早期繼續(xù)出血占52%[3]。本組血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為29.7%。

高血壓是ICH發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，與早期血腫擴(kuò)大的關(guān)系，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血壓對血腫擴(kuò)大有一定的影響。Maruishi等[4]認(rèn)為腦出血的持續(xù)血壓升高是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。Ohwaki等[5]認(rèn)為收縮壓與血腫擴(kuò)大關(guān)系密切，認(rèn)為把收縮壓控制在150mmHg以下，可以減少血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。Fujii等[1]做了更詳細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)收縮壓為200~250mmHg時(shí)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%，而收縮壓超過250mmHg時(shí)，發(fā)生率增至36%，結(jié)果提示隨血壓升高，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率增高。Qureshi等[6]將ICH患者的血壓控制在160/90mmHg以下，結(jié)果僅9%的患者出現(xiàn)血腫增大。本組資料顯示，觀察組入院時(shí)平均動脈壓(180±30)mmHg與對照組(130±20)mmHg比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

理想的血壓要根據(jù)具體情況而定，如是否有長期高血壓病、顱內(nèi)壓(intracerebral pressure，ICP)、年齡、出血距離發(fā)病的時(shí)間間隔等。然而有時(shí)很難判斷是升高的血壓引起血腫的擴(kuò)大，還是由于血腫體積擴(kuò)大或升高的ICP導(dǎo)致血壓升高。而且過度降壓引起腦灌注壓下降，加重腦損傷。因此需根據(jù)病人的具體情況盡快處理好血壓，在早期可采用適度的降壓措施，防止破裂血管繼續(xù)出血，24h后要注意避免過度降壓影響腦灌注。另外還要積極尋找引起血壓升高的原因，如高ICP、煩躁、疼痛、嘔吐、抽搐、膀胱過度充盈等，要祛除誘因，適當(dāng)控制血壓[7]，可采用的藥物有拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉等。

CT能客觀地反應(yīng)血腫的情況，如血腫量的多少，血腫的形態(tài)、血腫的部位。出血量大，代表較大動脈受累，出血后血液繼續(xù)外滲，使血腫擴(kuò)大。Sacco等[8]的研究認(rèn)為，血腫體積越大，血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，血腫擴(kuò)大組的69例病人中59例出血量>20mL，占觀察組85.5%。有文獻(xiàn)報(bào)道，早期血腫的擴(kuò)大還與血腫的部位、形態(tài)有關(guān)[1，9]。基底節(jié)內(nèi)側(cè)型、丘腦部位的出血血腫擴(kuò)大發(fā)生率高，也可能是因?yàn)樵摬课坏难[易破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性，相對增大了局部壓力梯度而難于止血[2]。本研究結(jié)果顯示，血腫形態(tài)不規(guī)則者、基底節(jié)內(nèi)側(cè)型出血、丘腦出血占血腫擴(kuò)大的比例分別為71.0%、65.2%、17.4%。這與文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)相一致，提醒我們對于血腫量較大、形態(tài)不規(guī)則、基底節(jié)內(nèi)側(cè)型及丘腦區(qū)域的ICH病人早期要密切觀察病情，隨時(shí)復(fù)查CT，以便作相應(yīng)處理。

本組資料還顯示，吸煙者兩組比較差異不明顯，而過量飲酒者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是:①長期大量飲酒會導(dǎo)致肝臟損害，凝血功能障礙;②導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，維生素缺乏、血管壁通透性增加。本資料還顯示男性患者較女性患者早期血腫擴(kuò)大比例要高，也可能與男性患者中飲酒比例較高有一定的關(guān)系。

與對照組比較，觀察組GOT、γGT均高于對照組，但兩組差異不顯著，BUN、Cr、Plt計(jì)數(shù)兩組比較也沒有明顯差別;Fg水平較低者發(fā)生血腫擴(kuò)大的比例明顯增高，兩組差異顯著(P<0.01)，說明凝血系統(tǒng)雖然沒有參加腦出血的發(fā)生，但在腦出血后繼續(xù)的發(fā)展過程中還是起一定的作用。這提醒我們對于長期飲酒者，有凝血障礙可能者，早期可適當(dāng)用止血?jiǎng)灶A(yù)防血腫擴(kuò)大。Fujii[1]研究還認(rèn)為長期服阿斯匹林等抗血小板或抗凝藥是血腫擴(kuò)大的因素之一，而本研究未得出一致的結(jié)論，可能與入院病例數(shù)較少、病前阿斯匹林服藥率較低有關(guān)。

通過研究還發(fā)現(xiàn)ICH后患者躁動、嘔吐頻繁者，也會使早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率提高，這是因?yàn)樵飫印I吐等與血壓和ICP的升高是相互影響的惡性循環(huán)的過程，因些提示我們在治療過程中要適當(dāng)鎮(zhèn)靜、通便、止吐等，以預(yù)防血腫擴(kuò)大的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)血糖升高在觀察組與對照組之間比較，無明顯差異，這與Broderick[10]報(bào)道不一致。我們認(rèn)為血糖升高可反應(yīng)腦出血的嚴(yán)重程度，提示血腫量較大，病人應(yīng)激反應(yīng)較明顯，是否血腫擴(kuò)大的原因有待進(jìn)一步研究。

早期血腫擴(kuò)大后可產(chǎn)生更加明顯的占位效應(yīng)，甚至導(dǎo)致腦疝，同時(shí)血腫破入腦室后可引起嚴(yán)重的丘腦下部和腦干損害以及急性梗阻性腦積水，加重中樞系統(tǒng)損害，使臨床癥狀惡化，死亡率上升。本研究結(jié)果也提示，觀察組與對照組比較死亡率有顯著差異(P<0.01)。

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(收稿日期:2009-07-20)