恩丹西酮預防全麻上腹部手術后惡心嘔吐的臨床研究

[摘要] 目的 探討病人硬膜外自控鎮痛時，不同途徑應用不同劑量的恩丹西酮預防術后惡心、嘔吐的療效。方法 120例普外科擇期手術患者，ASAI～II級，以隨機雙盲法分為兩組，分別經靜脈給予恩丹西酮8mg，觀察術后24h內惡心、嘔吐的發生率，并對其惡心、嘔吐程度進行評分。結果 兩組患者鎮痛后血壓、呼吸均平穩。均有惡心、嘔吐患者，但惡心、嘔吐發生率及程度不同，加用恩丹西酮后惡心、嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)。結論 術畢靜脈注射恩丹西酮8mg更能有效預防全麻上腹部術后惡心嘔吐。

[關鍵詞] 恩丹西酮;惡心;嘔吐

[中圖分類號] R614.2[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-61-02

Ondansetron in Prevention of Nausea and Vomiting Due to General Anesthesia after Upper Abdominal Surgery

HU Chengxia

Department of Anaesthesiology，Haiyang City People’s Hospital，Haiyang 265100，China

[Abstract] Objective To explore the curative efficacy of different doses of ondansetron in different ways in the prevention of postoperative nausea and vomiting in patient-controlled epidural analgesia. Methods Total 120 patients who underwent general surgery were divided into two groups in a random double-blind method with 60 for each group: experimental group and control group. The experimental group was given intravenous ondansetron 8mg，and the nausea and vomiting incidence was observed 24h after surgery and the nausea and vomiting extent was scored. Ondasetron was not given to the control group. Results The heart rate and blood pressure were kept stable in both groups in 24h after operation. Respiratory depression did not occur in all patients.The incidence of nausea and vomiting was significantly lower in the experimental group than that in the control group(P<0.05). Conclusion Intravenous ondansetron 8mg is more effective to release postoperative nausea and vomiting due to general anesthesia.

[Key words] Ondansetron;Nausea;Vomit

全麻上腹部手術患者術后惡心、嘔吐(Postoperative Naus- eaand Vomiting，PONV)是最常見的并發癥之一，給病人造成不安和痛苦，增加傷口裂開的危險等。新一代的止吐藥恩丹西酮(ondansetron)的應用取得了良好的臨床效果，本文旨在研究恩丹西酮的最佳用藥途徑及劑量。

1資料和方法

1.1一般資料

隨機選擇擇期上腹部外科手術患者120例，年齡20～55歲，無肝、腎、心、腦疾病，無止痛藥應用史。術前訪視向患者解釋PCIA使用方法及注意事項，并教會視覺模擬評分法(VAS)及鎮靜評分法。

以隨機雙盲法將患者分為A、B兩組，每組60例。兩組患者的年齡、手術時間及麻醉用藥量差別無統計學意義(P>0.05)。術前24h未用任何抗嘔吐藥物，所有患者均無手術及麻醉史。對藥物過敏者、有精神性惡心、嘔吐者，以及經解釋不能正確使用PCEA泵的患者不列入本研究。

1.2麻醉方法

兩組均在術前30min肌注阿托品0.01mg/kg，采用靜吸復合全麻，誘導用異丙酚(0.5～2)mg/kg，芬太尼(2～4)μg/kg，維庫溴銨(0.12～0.15)mg/kg。靜注后行氣管插管，純氧機械通氣，潮氣量(VT)(8～10)mL/kg，頻率(RR)(10～12)次/min。用0.5%～2%異氟醚持續吸入及微量泵持續靜注異丙酚(4～12)mg/(kg·h)，40～60min靜注維庫溴銨(0.08～0.1)mg/kg維持麻醉。兩組患者均在手術結束后接PCIA，配方為芬太尼1.0mg加0.9%生理鹽水至100mL，設定持續注速2mL/h，單次劑量為1mL，鎖定時間為15min。試驗組另取恩丹西酮8mg加入PCIA中。分別取以上藥液3～5mL靜注作為負荷量后接鎮痛泵回病房，術后4、8、12、24h進行隨訪記錄疼痛評分、鎮靜評分及惡心嘔吐的發生情況。術后24h經鼻吸氧及監測血壓、呼吸頻率、心率和脈搏氧飽和度。

1.3評估等級

從術畢開始至術后24h，其中前4小時每小時記錄1次。重點觀察有無惡心、嘔吐反應。惡心分級:0度為無惡心，1度為休息時無惡心、運動時稍有惡心感，2度為休息時有間斷惡心感，3度為休息時持續惡心感，運動時惡心加重;嘔吐評分:0度為無嘔吐，1度為輕度嘔吐[(1～2次/24h)]，2度為中度嘔吐[(3～5次/24h)]，3度為重度嘔吐(6次以上/24h)。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0進行統計，計數資料用χ2檢驗。

2結果

2.1一般情況比較

兩組在性別、年齡、體重、手術時間、蘇醒時間、術后24h留置胃管率方面，無顯著性差異(P>0.05)。

2.2各組患者24h內惡心嘔吐發生程度比較

各組間鎮痛效果相似，患者均感覺滿意。兩組患者鎮痛后血壓、呼吸均平穩。均有惡心、嘔吐患者，但惡心、嘔吐發生率及程度不同，加用恩丹西酮后B組惡心、嘔吐發生率明顯降低(P<0.05)，兩組術后24h惡心、嘔吐發生率的比較見表1。

3討論

手術創傷和強烈刺激引起的疼痛一般會隨傷口愈合而消失，但它常持續4～6d，但如果不給予很好的鎮痛治療，不僅導致患者精神上的恐懼焦慮，圍術期出現的精神緊張、焦慮、術中、術后的疼痛對患者說是一種不愉快的感受和情緒體驗，同時也會導致呼吸、循環、內分泌等功能紊亂，影響手術治療效果及病人的康復。

術后鎮痛因能有效緩解患者術后疼痛，減輕術后應激反應和術后并發癥，促進切口愈合及機體恢復，已成為術后必需的輔助治療手段。阿片類受體在與痛覺、情緒、精神活動有關的中樞神經結構中分布密度較高，故阿片類藥物有鎮痛、鎮靜，解除恐懼焦慮的作用[1]。但是，阿片類藥物也有呼吸抑制、胃腸道不適(惡心、嘔吐)、頭暈等不良反應。惡心、嘔吐是多種因素刺激通過外周反射和中樞作用引起的一種不良反應。許多麻醉藥可成功用于手術，因可能增加術后惡心、嘔吐的發生率，有必要預防性應用止吐藥。阿片類藥可興奮平滑肌，使腸管平滑張力增加，術后用阿片類藥與惡心、嘔吐發生率關系密切。Cooper等比較靜脈芬太尼和硬膜外嗎啡的惡心、嘔吐發生率，發現靜脈芬太尼的惡心、嘔吐發生率高。恩丹西酮系具有高度選擇性的5-HT3受體拮抗劑，對迷走神經末梢及嘔吐中樞極后區、孤束核等有強效的拮抗作用，而不改變多巴胺、組胺、腎上腺素或膽堿能受體的活性，因此國內外應用恩丹西酮預防PONV逐步得到推廣。研究推薦麻醉誘導前及8h后靜注恩丹西酮8mg或麻醉誘導前靜注4mg一次用藥都有明顯的預防PONV效果[2]。

PONV好發于術后24h以內，其發生率可高達60%～70%，已日益引起重視。術后惡心嘔吐的發生機制有多種，5-羥色胺(5-HT)及5-羥色胺3(5HT3)受體機制是其中之一。嘔吐的控制包括外周和中樞機制。在神經中樞的化學催吐感受區和孤束核5-HT3受體的含量很高，研究表明[3]，5-HT3受體對介導外周及中樞神經系統嘔吐中樞的生理效應均有一定的作用。腹腔手術操作可損傷胃腸道黏膜使腸黏膜的嗜鉻細胞釋放5-HT，使黏膜迷走神經纖維的5-HT3受體興奮，激活嘔吐反射的傳入;胃腸道牽拉刺激也可激活迷走神經纖維或使黏膜釋放5-HT;釋放入血液的5-HT也可直接作用于后極區的化學催吐感受區。麻醉藥本身可破壞腸黏膜嗜鉻細胞使包括5-HT在內的分泌遞質釋放，從而激動迷走神經傳入纖維;麻醉藥也可刺激孤束核或嘔吐系統的其他部分的神經原或中間神經原，釋放5-HT而影響嘔吐反射。術后疼痛和內臟疼痛也易導致患者惡心嘔吐，痛刺激有可能是通過激動內臟傳入纖維，引起嘔吐[4]。

從本研究結果來看，恩丹西酮并不能完全阻斷PONV的發生，這主要是因為可導致PONV的因素很多，如麻醉藥物、手術刺激、口咽、前庭成分、以及心理因素的刺激等等都可以導致惡心嘔吐。嘔吐中樞化學催嘔感受區(CTZ)，除了含有高濃度的5-HT3受體外，還有密集的多巴胺受體[5]，恩丹西酮則由于其高度選擇性對由多巴胺受體和運動病導致的嘔吐無效，所以聯合應用多巴胺受體阻滯劑胃復安或氟哌利多等來預防PONV效果是否會更好，有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]Matthew BW. Antiemetic efficacy of ondansetron after outpatient laparoscopy[J]. Anesth Analg，2001，73:250-254.

[2] Carrascosa F，Pueyo FJ. Combination of ondansetronand dexamethasone in theprohylaxis of postoperative nausea and vomiting[J]. Br J Anaes- thesia，2006，7663:835-840.

[3] Wetchler BV，Louis M. Postoperative nausea and vomiting in day- case surgery[J].Br J Anaesth，2002，69:335-395.

[4] White LA，Brockban K. Patient controlled analgesia and postoperative nausea and vomiting:efficacy of a continuous infusion of ondansetron[J]. Ansesthesia，2005，56(4):365-367.

[5]Dresner M，Lumb A. High dose ondansetron regiment vs droperidol formorphine patient controlled analgesia[J]. Br J Ansesthesia，2000， 81:384-387.

(收稿日期:2009-07-23)