2型糖尿病合并高血壓的胰島素強化治療

[摘要] 目的 探討2型糖尿病合并高血壓的胰島素強化治療臨床效果。方法 觀察治療前后的血糖、血脂、血壓、24h尿白蛋白的變化，及強化治療對高血壓病療效的影響。結果 強化成功率59.1%。三酰甘油(TG)下降，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)明顯上升，具有統計學差異(P<0.05);24h尿微量白蛋白(UAE)顯著下降。出院后綜合治療3個月強化組的心絞痛緩解程度與對照組比較有顯著差異(P<0.05)。結論 胰島素強化治療2型糖尿病合并高血壓具有明顯效果。

[關鍵詞] 胰島素強化治療;2型糖尿病;高血壓

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-43-02

糖尿病是冠心病的易患因素之一，其發生率是非糖尿病患者的2~3倍，且發病年齡明顯提前，由糖尿病導致的血管并發癥已是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因[1]。控制高血糖者大血管并發癥包括心肌梗死、卒中、周圍血管病變、心衰均減少[2]。因此，防治糖尿病同時重視控制高血壓，嚴格控制高血壓，對糖尿病患者治療有重要的臨床價值。

1資料與方法

1.1研究對象

2006年6月~2008年9月在我院治療的高血壓(符合2004年《中國高血壓防治指南》的診斷標準2型糖尿病患者42例，年齡60～73歲，男性23例，女性19例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，均未接受過正規的高血壓和糖尿病治療。空腹血糖(FPG)≥11.8mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)>10.3%，體重指數(BMI):(26.2±2.5)kg/m2，平均血壓(150±15)/(90±15)mmHg。其中慢性穩定性心絞痛39例，無癥狀性心肌缺血3例，高血脂36例，竇性心動過速3例，室上性心動過速2例，微量白蛋白尿9例。隨機分為強化組和對照組，兩組在年齡、性別、體重等方面無顯著差異。排除糖尿病急性合并癥、嚴重心肝腎功能不全、感染、應激等情況。

1.2研究方法

采用隨機雙盲對照實驗，患者均住院，選用糖尿病標準熱卡飲食，體力活動相對固定。強化組每晚10時皮下注射甘精胰島素(來得時，安萬特公司)，起始劑量0.15U/(kg·d)，以后根據空腹血糖每3天增減2U，或根據患者實際情況調整;3餐前皮下注射超短效胰島素類似物(諾和銳，諾和諾德公司)，起始量4U、4U、4U，以后根據餐后2h血糖，每次增減1～2U，血糖達標后逐漸減量，強化治療4周出院。對照組:3餐前15分鐘口服瑞格列奈片1～2mg，tid;3餐后口服二甲雙胍片250～500mg，tid。血糖達標后，繼續治療至住院4周出院，維持治療。出院后定期門診復查，檢測血糖、血壓、血脂、血黏度、心電圖。給予綜合治療。

1.3觀察指標

①治療前后用全血自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)，微柱法測定糖化血紅蛋白，放免法測UAE。治療中用美國強生穩豪型血糖儀每日監測指尖血糖7次(3餐前及3餐后2 h，晚上10時)，有低血糖癥狀者加測凌晨3時血糖。②綜合治療前后心絞痛的緩解程度，心律失常的變化。③心電圖，必要時做24h動態心電圖。④不良反應，任何時候末梢血糖小于3.5mmol/L為低血糖事件。

1.4統計學處理

計量數據以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，在SPSS 13.0軟件中分析。P<0.05表示統計學差異有顯著性意義。

2結果

達標時強化組胰島素用量為(40.3±2.4)U/d。兩組各有1例輕微低血糖，無嚴重低血糖。達標后隨訪1年，強化組中有4例最長4個月中用單純飲食、適量運動治療血糖可長時間滿意維持，9例單服二甲雙胍可滿意維持，總有效率59.1%。兩組住院治療前后FPG、2hPG、達標時間、低血糖發生率和UAE的比較見表1。

強化組TG降低，HDL-C升高。兩組住院治療前后血脂的比較見表2。

綜合治療3個月，兩組患者的血壓、血脂、血黏度較治療前明顯改善(P<0.05)，血糖均達標，兩組間比較無顯著性差異。綜合治療后，心絞痛及心電圖的緩解強化組顯效11例，有效7例，無效2例，總有效率81.8%;對照組顯效7例，有效5例，無效7例，總有效率60.0%，兩組比較有顯著性差異(F值為4.40，P<0.05)。心律失常:發作次數及用藥后緩解時間均較前減少，但差異無統計學意義。

3討論

2型糖尿病是涉及全身多器官的代謝性疾病。強化胰島素治療可以最大程度地解除糖毒性，同時抑制脂肪分解、減輕脂毒性、改善脂代謝;又有直接的抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，改善胰島素抵抗和保護B細胞功能，故強化組血糖及血脂的控制均優于對照組。胰島素還有心血管保護效應。本研究中強化組心絞痛和心電圖的緩解程度優于對照組，原因為強化血糖控制對心血管的保護效應，在治療結束后還持續相當一段時間，即代謝記憶效應[3]。對隱性或初期糖尿病腎病(DN)，胰島素強化治療可以減少尿微量白蛋白、有效延緩或逆轉早期DN[4]。

糖尿病是冠心病的獨立危險因素。因此我們可以把強化治療作為防治心血管事件的手段，對新診斷的T2DM患者短期強化，以后間斷強化(或長期聯合)胰島素治療，使血糖長期控制達標。

由于老年糖尿患者代謝率低，胰升糖素和生長激素對低血糖反應減弱，對低血糖的生理調節及行為調節低下，其血糖控制標準應略寬于中青年患者，利于降低低血糖發生率，盡量避免低血糖癥加劇老年人心腦血管并發癥。應用胰島素從小劑量起步，密切觀察，監測血糖，微量頻調。甘精胰島素模擬生理性胰島素分泌，注射時間靈活，緩慢穩定均勻釋放，無明顯吸收高峰，作用平穩維持24h，在低血糖事件減少上呈現較高的安全性，可以作為胰島素泵替代在基層醫院使用。超短效胰島素類似物諾和銳，起效快(10～20min)，達峰快(40min)，持續短(3～4h)，較好地模擬和替代餐時胰島素的分泌，不易導致下次餐前發生低血糖。兩藥配合，可平穩控制24h血糖。可見，諾和銳聯合甘精胰島素可作為老年糖尿病胰島素強化治療的首選模式。

糖尿病的降壓目標為130/80mmHg，老年患者應盡量達標。糖尿病合并高血壓首選ACEI(或ARB)，效果欠佳者可以與CCB聯合;有冠心病者，尤其合并心絞痛和心肌梗死者可用小劑量的選擇性β受體阻滯劑(BB)。ACEI聯合長效二氫吡啶類鈣拮抗劑適用于老年收縮期高血壓、心絞痛，糖尿病高血壓腎功能不全。高血壓2型糖尿病合并微量白蛋白尿者，ACEI或ARB均能延緩糖尿病腎病進展至臨床顯性蛋白尿[5]。ACEI及ARB、CCB均可顯著減少心血管死亡和總死亡危險。

總之，老年高血壓、冠心病、糖尿病應綜合治療，控制危險因素，長期、穩定、安全地控制血糖，抗高血壓、抗血小板，調脂，戒煙、減肥，降低大血管事件發生率及病殘、病死率，改善患者的生活質量。無癥狀性心肌缺血的心血管事件發生率更高，應積極治療。

[參考文獻]

[1] 蔡清顏，施亞雄. 脂聯素對糖尿病大血管病變保護作用的研究進展[J]. 國際內科學雜志，2008，35(6):337-340.

[2] 陳名道. 糖尿病與冠心病—同源病等危癥[J]. 中華內分泌代謝雜志，2006，1(1):4-6.

[3] 高妍. 糖尿病與心血管疾病[J]. 中華內分泌代謝雜志，2005，21(5):增錄518-520.

[4] 郭向陽，朱志剛. 胰島素強化治療對早期糖尿腎病UMA的影響[J]. 實用糖尿病雜志，2006，2(1):42-43.

[5] 傅祖植. 糖尿病與高血壓[J]. 中華內分泌代謝雜志，2005，21(5):增錄515-517.

(收稿日期:2009-08-26)