糖尿病患者合理用藥指導

[摘要] 目的 探討糖尿病患者的合理用藥。方法 對糖尿病患者使用不同的藥品，采用個性化合理用藥指導的方法。結果 患者合理用藥，較好地配合了糖尿病的治療工作。結論 加強對糖尿病患者的用藥指導，對于有效控制糖尿病具有重要意義。

[關鍵詞] 糖尿病;合理用藥

[中圖分類號] R587.1;R696.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-51-02

糖尿病是現代疾病中的第二殺手，其對人體的危害僅次于癌癥，是一種由遺傳基因決定的全身慢性代謝性疾病，診斷為糖尿病后不要病急亂投醫，尤其是不能盲目服藥，因為糖尿病的治療個體化很強，患者血糖、血脂、肝功等情況不同，日常飲食和生活習慣不同，空腹血糖和餐后血糖不同，治療的方案也都是不同的，所以叫“同病異治”。糖尿病的治療，除少數患者為胰島索依賴型而必須注射胰島素外，大多數，只需在控制飲食的基礎上，口服一些降糖藥而使病情得到控制。在目前來說，糖尿病是要終生治療，為保持良好療效，并安全用藥，必須合理使用降糖藥[1]，須注意以下幾點。

1胰島素替代治療

1型糖尿病患者必須用胰島素長期替代治療，由于胰島素在胃中被破壞，故只能注射，應注意掌握正確的注射時間、注射方法和劑量，注射部位[2，3]。

1.1注射部位

應選擇皮膚松弛處如上臂、大腿或腹壁的皮下脂肪層，較常見注射部位皮膚萎縮，應經常更換注射部位以防局部組織硬化，影響吸收。身體部位不同，藥物吸收速度也不同。由快到慢的次序是:腹壁、前臂外側、大腿前外側。注射后15～30min內進餐，以免發生低血糖。在使用混合型胰島素前，應將藥物上下顛倒搖晃，使藥液充分混勻，然后馬上注射。

1.2速效胰島素

嚴格地講應為短效胰島素類似物，如優泌樂、諾和銳等。研究表明，速效胰島素在給藥5～10min內即可發揮降糖作用，作用可持續3～5h，故應在餐前5min左右注射。這樣可使胰島素吸收高峰與餐后血糖高峰達到同步，從而獲得最佳療效，并減少低血糖的危險。

1.3短效胰島素

即普通胰島素，如諾和靈R、常規優泌林等。研究表明，短效胰島素一般在用藥0.5h后達到血藥高峰濃度，作用持續3～6h，故應在餐前半小時給藥。這樣可使餐后高血糖的危險度減至最小，低血糖反應發生率減至最低。

1.4中效胰島素

如諾和靈N、中效優泌林等。研究表明，中效胰島素在注射后2～4h起效，作用持續10h以上。臨床一般采用白天三餐前注射短效胰島素(或者口服降糖藥)，配合睡前注射中效胰島素的治療方案。之所以選擇睡前注射，是因為這樣既可有效地控制夜間直至次日的空腹血糖，又可減少夜間低血糖的風險，臨床效果較好。對于全天基礎胰島素缺乏的病人，也可在早餐前和睡前分別注射中效胰島素，然后在白天三餐前注射短效胰島素(或者口服降糖藥)。

1.5長效胰島素

嚴格地講應為長效胰島素類似物(即甘精胰島素)，如來得時、長秀霖等。長效胰島素注射后血藥濃度平穩，作用時間可維持24h，每日僅需注射1次，便可提供全天基礎胰島素的分泌，因而可以固定在一天當中的任何時間注射，十分方便、靈活。通常還需在三餐前配合使用短效胰島素(或口服降糖藥物)。

1.6胰島素的保管

未開封胰島素或者胰島素筆芯應盒裝，并應儲存于2～8℃冰箱內，可保持活性不變2～3年。如果需要長途攜帶，可將胰島素裝在專用的盒子里，到達目的地后再放入冷藏箱中。在運輸過程中不能劇烈震動，因為胰島素分子結構中的二硫鍵會出現斷裂，從而破壞其生物活性，導致藥效喪失。乘飛機旅行時，胰島素應隨身攜帶，千萬不可隨行李托運，因為托運艙與外界相通，溫度可降至零度以下，這樣會使胰島素變性。

使用中的胰島素可以室溫保存。溫度不超過30℃，可保存28d，所以開封使用后的胰島素不必再放入冰箱冷藏，而且反復的劇冷劇熱更易造成胰島素失效。尤其是不能將裝上筆芯的胰島素筆放入冷藏箱，反復放入取出，如果針頭未取下，胰島素藥液在熱脹冷縮過程中會吸入空氣形成氣泡，造成注射量不準。因此，每次使用胰島素筆注射完成后，只需將針頭取下，室溫保存即可。

2口服降血糖藥[4]

2.1注意合理選擇藥物

口服藥物品種較多，主要用于2型糖尿病。應根據不同的患者情況及不同的藥物特點來選藥。如2型糖尿病的肥胖患者首選雙胍類，伴高血脂者可選用達美康，腎功能不好者可選用糖適平(僅5%從腎臟排泄)，餐后高血糖用α-糖苷酶抑制劑。

2.2注意用藥時間

如達美康、美吡噠、糖適平等，服藥時間應選擇餐前30min服用;雙胍類藥物:如二甲雙胍、降糖靈等對胃腸道有刺激作用，應指導患者餐后服用;α-葡萄糖苷酶抑制劑:常用制劑有拜糖平，應在進第一口食物時咀嚼服用，避免與抗酸藥、腸道吸附劑及消化酶同時服用，以免降低其降糖作用。向患者交代藥物的作用機制與副作用，定期監測血糖水平，以便調整用藥劑量。

2.3注意藥物相互作用[5]

糖尿病患者并發其他疾病時，聯合用藥可能有益，但也可能有害。聯合用藥是治療糖尿病的最佳選擇。聯合用藥可使每種藥的選用劑量減少，當然副作用也減小。每種藥間有互補性，能更好適應患者多變的病情。常用的聯合療法，如磺脲類+雙胍類或葡糖苷酶抑制劑、雙胍+葡糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑、胰島素治療+雙胍類或葡糖苷酶抑制劑等。聯合用藥的一般原則是，2種降糖作用機制不同的藥物聯合選用，不提倡3類降糖藥物聯合選用[6]。糖尿病患者有竇性心動過速及高血壓時，若將格列本脲(優降糖)與普萘洛爾(心得安)聯用，格列本脲的作用強而快，普萘洛爾又能促使胰島素分泌增加，同時會掩蓋低血糖引起的心率增加等征象，故不宜同服。患糖尿病兼支氣管炎的患者，若將甲苯磺丁脲(甲糖寧、D860)與磺胺藥復方新諾明合用，會使血中降糖藥濃度增加，可出現低血糖，故二藥應間隔使用。糖尿病患者患血栓性靜脈炎時，若將甲苯磺丁脲與雙香豆素同服，甲苯磺丁脲可置換后者，使其濃度增大，引起出血;而雙香豆素又能抑制甲苯磺丁脲的代謝與排泄，使其半衰期由原來的5h延長到18h，易發生低血糖。格列本脲、氯磺丙脲與雙香豆素聯用也有類似情況，故不宜合用。糖尿病患者患風濕熱時，若將阿司匹林與甲苯磺丁脲、格列本脲、氯磺丙脲等聯用，阿司匹林既能置換口服降糖藥，使血藥濃度增大，又能減慢降糖藥的代謝與排泄，再則阿司匹林本身也有降糖作用，以致發生低血糖昏迷，故宜改用萘普生治療風濕病。慶大霉素、卡那霉素等與苯乙雙胍片(降糖靈)合用，可產生大量乳酸，釀成酸中毒，甚至有生命危險，故需改用其他抗菌藥物治療。此外，糖尿病患者應特別注意避免某些制劑中含糖成分，可根據需要選用同類產品中的丸劑、片劑等無糖制劑。

需要強調指出的是，糖尿病患者在用藥期間，飲酒極為有害，酗酒會抑制肝內藥酶的活性，使胰島素與口服降糖藥引起嚴重的低血糠，甚至死亡;少量多次飲酒卻能促使藥酶分泌，使降糖藥加速代謝，降低療效。同時酒精的中間代謝產物如乙醛的氧化受到降糖藥的影響，能使血液中乙醛濃度增高，產生毒性反應，如搏動性頭痛、惡心嘔吐、出汗口渴、心動過速、呼吸急促、血壓下降等，甚至休克，因此必須禁酒。

2.4外出時隨身攜帶病歷卡和食品以備急用

糖尿病患者外出時應隨身攜帶一張卡片，注明所患疾病、住址和聯系電話，以便發生低血糖昏迷時的緊急救治及迅速聯系家屬。此外，糖尿病患者在飲食不足或未進食的狀態下劇烈運動，均可發生低血糖癥，血糖水平過低，首先受影響的是大腦，為保護大腦，機體利用儲備的糖原產生葡萄糖，該過程涉及腎上腺素的釋放，常引起饑餓、焦慮、神經質和顫抖，大腦缺乏葡萄糖引起頭痛。因此糖尿病患者應經常隨身攜帶糖果，以備不時之需。

3降糖藥漏服補救

按時、定量用藥對糖尿病的治療是十分必要的。希望每個患者盡量不要漏服藥物，一旦漏服，要采取正確的補救措施[7]，把由此帶來的損失降至最低。

3.1漏服口服降糖藥及時補救

如果您偶爾忘記服藥，為安全起見，可以選擇及時補救。例如本應餐前口服的磺脲類藥物，飯吃完了才想起來藥還沒吃，此時可以抓緊補服。也可臨時改服快速起效的降糖藥——諾合龍。以挽回因漏服藥物對疾病的影響。但如果已到了快吃下頓飯的時間才想起來，補服或者和下頓飯前的藥物一起服用，有可能由于藥物作用太強而引起低血糖癥。正確的做法是在服藥前先查血糖，如果血糖較高，可以臨時增加原來的用藥劑量，并把服藥后進餐的時間適當后延。若餐后血糖仍然比較高，對于年輕患者可以適當增加運動量。α-糖苷酶抑制劑要求在進餐時與第一口飯嚼碎同服，餐后再吃效果較差。如果飯后才想起沒服該藥，不一定非得再補服。當然.最好盡量減少忘記服藥的情況發生。

3.2漏服胰島素的補救

胰島素要求在餐前注射，如病人吃完飯了才想起胰島素還沒有打，要具體情況具體對待。對于使用超短效胰島素(如諾和銳)治療的病人，可以在餐后即刻注射，對療效影響不大。對于早、晚餐前注射預混胰島素如諾和靈30R 的患者，如果早餐前忘記打胰島素了，也可在餐后立即補注，其間要注意監測血糖，必要時中間加餐。如果想起來時已快到中午，應檢查午餐前血糖，當超過10mmol/L時，可以在午餐前臨時注射一次短效胰島素，切不能把早晚兩次預混胰島素合并成一次在晚餐前注射。

3.3容易忘事的老年患者

老年糖尿病患者由于記憶力減退.容易漏服。輕度到中度血糖升高的患者可以根據病人情況選擇長效的口服降糖藥，如每天只需要口服一次格列吡嗪、達美康緩釋片或者是格列美脲。

總之，糖尿病是一種慢性病，患者很容易根據廣告的宣傳自行用藥。要糖尿病患者按醫囑用藥，切莫有病亂投醫。醫生和藥師不僅要對每個患者的疾病狀態有正確的了解，而且要對使用藥物的療效和毒副作用了如指掌，仔細地指導病人正確、合理、安全、經濟的用藥，進行必要的健康教育，才能夠使糖尿病患者不相信游醫藥販，增加用藥的依從性。

[參考文獻]

[1] 揚金奎. 口服降糖藥的個體化用藥[J]. 中國處方藥，2006，(5):20- 21.

[2] 施耀方. 胰島素的用藥指導[J]. 實用臨床醫藥雜志，2007，3(l):124.

[3] 楊立勇. 胰島素治療中的幾點建議[J]. 糖尿病之友，2007，4(1):46.

[4] 李紅鷹. 淺談口服降糖藥物的合理使用[J]. 現代醫藥衛生，2006， 22(1):129.

[5] 陳大元，李嵐. 2型糖尿病死因分析及用藥合理性探討[J]. 中華醫學研究雜志，2006，6(9):1050.

[6] 李江妤，胡承濤. 4824例降糖用藥處方分析[J]. 中國社區醫師2006，8(22):152.

[7] 李光偉. 要重視老年糖尿病降糖治療的合理用藥[J]. 中日友好醫院學報，2007，21(1):3.

(收稿日期:2009-08-31)