兩種不同術式清除高血壓腦出血血腫的臨床療效比較

[摘要] 目的 探討小骨開窗和血腫碎吸術兩種術式治療高血壓腦出血的療效比較。方法 選擇我院2006年12月～2008年12月高血壓腦出血患者80例，隨機分為小骨開窗組和血腫碎吸組，分別采用小骨開窗術式和血腫碎吸術清除血腫。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、死亡人數、術后3個月內GCS評分、術后6個月Glasgow預后分級。結果 兩組手術時間、術中出血量、死亡人數、術后GCS評分、術后Glasgow預后分級比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 CT定位下的血腫碎吸術具有定位準確、操作時間短、出血量少等優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;小骨開窗術;血腫碎吸術

[中圖分類號] R743.34[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-139-02

本文通過小骨開窗和血腫碎吸術兩種術式進行療效比較，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇我院2006年12月～2008年12月高血壓腦出血患者80例，發病時間均在8h以內，均有偏癱，血腫量30～100mL，原發出血均在基底節區。無構成手術禁忌證的嚴重全身疾病、非腦干出血或未累及腦干，除外顱內動脈瘤或血管畸形出血、血液病等。隨機將患者分為兩組:小骨開窗組和血腫碎吸組。小骨開窗組39例，男29例，女10例;年齡39～71歲，平均58歲，均有高血壓病史。意識狀態:深昏迷3例、中度昏迷-淺昏迷18例、意識模糊8例、嗜睡狀6例、神清4例，34例有病灶對側肢體癱瘓。出血部位:基底核出血19例、皮質下出血10例、丘腦出血7例、小腦出血3例。血腫碎吸組41例，男30例，女11例;年齡40～73歲，平均59歲;均有高血壓病史。意識狀態:深昏迷4例，中度昏迷-淺昏迷18例，意識模糊9例、嗜睡狀6例、神清4例，36例均有病灶對側肢體癱瘓。出血部位:基底核出血20例、皮質下出血10例、丘腦出血8例、小腦出血3例。兩組在性別、年齡、病情等方面差異無統計學意義，具有可比性[1]。

1.2方法

1.2.1小骨開窗術式 全部患者均采用全麻插管，術前根據CT及MRI資料定位血腫部位，盡量避開皮質功能區及重要血管，血腫又最靠近皮質處，設計頭皮直切口約5cm大小，乳頭撐開器撐開頭皮，顱鉆鉆孔約1cm×1cm大小，再用咬骨鉗擴大至直徑約2.5～3cm大小的骨窗，顯露硬膜，電凝硬膜止血，切一小口后腦穿針穿刺探查發現血腫，同時可放出部分液態血腫，后“+”字剪開硬膜，電凝皮層止血，于穿刺點處切開皮質約2cm，小腦壓板分開腦組織進入血腫腔，利用帶冷光源的吸引器或鼻內窺鏡直視下，吸除大部積血，徹底止血，留置引流管另戳口引出。

1.2.2血腫碎吸術采用YL-1型顱內針形粉碎針，根據頭部CT結果確定穿刺點和穿刺深度，盡量避開大血管和神經功能區，常規消毒、鋪巾、局麻，將粉碎針固定在電鉆上，在電鉆的驅動下鉆透顱骨，到預定的深度后拔出針體，放入鈍圓頭針芯，推至血腫邊緣，拔除針芯，擰上蓋帽。側孔接引流管進行抽吸(首次抽吸量小于原血腫量的1/2～1/3)，邊抽吸邊將粉碎針推入血腫中心，抽取5mL冰生理鹽水通過引流管進行等量置換，并采用震蕩的手法造出針型粉碎器的起步空間，然后擰開蓋帽，接上針型粉碎器，用生理鹽水沖洗，每次3～5mL，血性沖洗液從側孔引流管流出，注意出量大于入量，待沖洗液清亮后連接引流管。注入含尿激酶1×104U的生理鹽水4～5mL，閉管4～6h后開放，每天用尿激酶1～2次，一般引流4～5d拔管。

1.3觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、死亡人數、術后3個月內GCS評分、術后6個月Glasgow預后分級。

1.4統計學處理

采用統計學軟件SPSS13.0對所得數據進行統計學分析，均數檢驗采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。

2結果

兩組患者手術時間、術中出血量、死亡人數、術后3個月內GCS評分、術后6個月Glasgow預后分級，見表1。

3討論

高血壓腦出血是原發性高血壓的常見并發癥，出血后數小時內血腫周圍腦組織即出現繼發性損害，這種損害是預后不良的主要因素。繼發性損害時間越長，恢復可能性越小。如果在6h內及時清除血腫，可為神經功能恢復提供更大可能性。高血壓腦出血通常在出血后20～30min 形成血腫，大多數患者在發病后1h 內血腫有擴大，原因可能是破裂血管持續出血或再出血，也有學者認為是出血進入血腫周圍半暗帶的原因，約2/3 的病例出血在2h 內停止，6～7h后血腫周圍開始出現血清滲出及周圍腦組織的水腫而顱內壓增高，血腫周圍的腦組織變性、壞死。早期清除血腫，可緩解顱內壓升高，減輕血腫的占位效應，改善腦組織供血，維持正常腦功能活動。在高血壓腦出血治療中，多項研究表明，外科手術治療較內科保守治療好。

小骨窗開顱是通過最適宜頭皮、顱骨、硬膜切口達腦皮質，只需較小而準確皮質切口即達血腫，借助于顯微鏡良好放大及照明，行血腫清除術。手術沿途組織微創，減少了腦牽拉，腦組織繼發水腫輕。由于手術定位準確，血腫操作時間縮短，出血量相應減少，對全身及神經組織微創，能超早期降低顱內壓，所以手術遠期效果較滿意[2，3]。

最近幾年來開展的立體定向手術、微創血腫抽吸及血腫鉆孔引流，手術創傷小，術后恢復快，得到大多數學者的認可[4，5]。因為其操作簡便，手術快捷，可在局麻下進行，適用于高齡和不能耐受全麻手術患者的搶救治療;定位精確，能在計算機規劃時避開重要功能區及血管來選擇穿刺點;適用范圍廣，置入的引流管可精確到達任何術前設定的靶點;創傷小，可避免傳統開顱手術所造成的手術打擊和反復牽拉所造成的腦損傷，而且減小了傳統開顱對正常顱內環境的改變，減少了術后并發癥。患者及其家屬的心理負擔輕，更有利于患者的康復以及患者家屬的認可。

在本文中，兩種術式比較，除了死亡人數外，手術時間、術中出血量、死亡人數、術后3個月內GCS評分、術后6個月Glasgow預后分級組間比較差異有統計學意義。充分體現了CT定位下血腫碎吸術的定位準確、操作時間短、出血量少等優點。

[參考文獻]

[1] 吳承遠，劉玉光. 臨床神經外科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2001:350，549.

[2] 位振清，孫連軍，趙永順. 不同術式治療高血壓腦出血的療效分析[J]. 大連醫科大學學報，2009，31(2):188-190.

[3] 伍炯星，聶亞雄，謝明. 腦出血微創血腫碎吸術治療腦出血手術時機探討[J]. 中國民康醫學，2007，19(11):952-995.

[4] 韋武騰. 微創穿刺抽吸治療高血壓腦出血200例體會[J]. 臨床神經外科雜志，2004，45(9):372-373.

[5] 周岱. 重癥高血壓腦出血的早期超早期手術治療的臨床分析[J]. 江蘇醫藥，2003，36(7):307-309.

(收稿日期:2009-08-31)