全子宮切除手術對盆底功能影響的研究

[摘要] 目的 分析全子宮切除術后盆底功能障礙發生的特點及其影響因素。方法 278例全子宮切除術治療患者，術后2年左右進行婦科檢查和相關生活質量調查，評價盆底功能。并采用Logistic回歸分析其危險因素。結果 全子宮切除術術后2年，存在不同程度盆底功能障礙者共74例(26.6%)。生產次數和術后慢性腹壓增高及手術方式是影響全子宮切除術后盆底功能的獨立危險因素。結論 全子宮切除術后會存在一定盆底功能障礙的發生;生產次數越多、術后存在慢性咳嗽和便秘史以及采用經腹全子宮切除術者更易發生盆底功能障礙。

[關鍵詞] 全子宮切除術;盆底功能;生活質量;危險因素

[中圖分類號] R713.42[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-45-03

Impact of Hysterectomy on Pelvic Floor Function

ZHENG Hongmei

The Guiyang County People's Hospital，Guiyang 424400，China

[Abstract] Objective To analyze the characteristics of pelvic floor dysfunction and its influencing factors after entire womb excision surgery. Methods A total of 278 patients underwent hysterectomy，the gynecological examination and survey of life quality and evaluation of pelvic floor function were conducted two years after of operation，and the risk factors were analyzed by using Logistic regression. Results There were 74 cases(26.6%) of pelvic floor dysfunction 2 years after hysterectomy. Delivery times，increased postoperative chronic abdominal pressure and surgical approach were independent risk factors affecting pelvic floor function after hysterectomy. Conclusion Pelvic floor dysfunction will occur after hysterectomy，and the more delivery times the women have，the more easily chronic cough，constipation and floor dysfunction due to hysterectomy may occur.

[Key words] Hysterectomy;Pelvic floor function;Quality of life;Risk factor

全子宮切除術廣泛應用于治療各種良性子宮疾患，但該手術破壞了骨盆底的解剖和盆腔自主神經，因而少數患者會出現盆底功能障礙的表現，如尿失禁、便秘、性功能障礙等，影響生活質量。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，全子宮切除術后的盆底功能障礙越來越引起重視。本文觀察了我院近5年來全子宮切除術后盆底功能障礙發生的比例、類型，并分析其影響因素，進而為臨床子宮全切術后的盆底功能障礙的防治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

以2003年1月～2007年6月入我院行全子宮切除術治療的患者為研究對象，排除子宮脫垂、卵巢或宮頸惡變、需同時行陰道手術者及隨訪和臨床資料不完整不能進行分析者。共入選患者278例，年齡34～53歲，平均年齡(44.3±5.1)歲;體重指數24.3±3.4;子宮大小從正常至孕3個月大;生產1次177例，兩次及以上101例;子宮肌瘤158例，子宮腺肌瘤71例，功能性子宮出血42例，宮頸癌前病變7例;經腹切除112例，經陰道切除166例;所有患者術前均常規行婦科檢查、超聲檢查、宮頸細胞學檢查，術前3d行腸道及陰道準備。

1.2盆底功能評價

術后2年左右(21～26個月)進行隨訪評價盆底功能。隨訪內容包括婦科檢查和生活質量的調查。陰道頂端脫垂程度采用Baden-Walkerhalfway系統評分法:0級為陰道頂端位于坐骨棘以上，1級為陰道頂端距陰道口小于一半距離，2級為陰道頂端到達陰道口，3級為陰道一半脫出陰道口，4級為陰道全部脫出。膀胱和直腸膨出程級:1級為膨出的膀胱或直腸隨陰道壁向下突出但仍位于陰道內，2級為部分陰道前壁或后壁脫出陰道口外，3級為陰道前壁或后壁全部脫出陰道口外。壓力性尿失禁分為三級:1級為漏尿發生在咳嗽、噴嚏和大笑時，2級漏尿發生在突然運動、快速行走、跳躍時，3級為在站立時發生持續性漏尿。性生活質量根據患者手術前后3～6個月內性生活次數/月、有否性高潮、陰道潤滑、性生活滿意度和性感不快、性交困難等分為三種:增強、無變化、減弱。

1.3影響全子宮切除術后盆底功能的危險因素分析

收集可能影響子宮全切后盆底功能的所有因素，如患者的年齡、體重指數、生產次數、原發病的種類、手術方式及是否有術后慢性便秘慢性咳嗽等腹壓增高的情況，進行單因素組間比較，并多因素分析。

1.4統計學方法

連續變量以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗。進一步采用非條件Logistic回歸分析危險因素。P<0.05為差異有顯著性。采用SPSS 15.0統計軟件進行分析。

2結果

2.1子宮全切術后盆底功能障礙情況及分布特征

術后2年左右，婦科檢查顯示陰道頂端脫垂1級者2例，2級5例，3級1例，無4級脫垂，共8例，占2.9%;膀胱和直腸膨出1級者5例，2級2例，無3級膨出，共7例，占2.5%。生活質量調查顯示壓力性尿失禁1級者18例，2級13例，無3級尿失禁，共31例，占11.6%;性生活質量增強23例，無變化214例，下降者41例。婦科檢查異常同時合并壓力性尿失禁者3例，合并性生活質量下降者4例，合并尿失禁和性生活質量下降者6例，本組子宮全切術后存在不同程度盆底功能障礙者共74例，占26.6%(74/278)。見表1。

2.2全子宮切除術后盆底功能影響因素分析

單因素分析顯示全子宮切除術后盆底功能障礙與患者的生產次數和術后慢性腹壓增高及手術方式有關，而和患者的年齡、體重指數及原發病種類無關，詳見表2。進一步采用非條件Logistic回歸分析可知，生產次數和術后慢性腹壓增高及手術方式是影響全子宮切除術后盆底功能的獨立危險因素。生產次數越多者、術后存在慢性咳嗽便秘史者和采用經腹全子宮切除者易發生盆底功能障礙，詳見表3。

3討論

女性盆底每一部分肌肉、韌帶、神經和器官具有各自的解剖功能和生理作用，而各部分之間又相互關聯，互為一體，保證盆底的功能完整。全子宮切除術切除宮頸的同時，不僅切斷位于盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，直接改變其相互之間緊密的解剖學關系和其間局部的神經分布，改變盆底的整體結構與生理狀態[1]。本組探討了我院近5年來全子宮切除術后盆底功能障礙發生的比例、類型，并分析其影響因素。

本組術后2年左右，婦科檢查顯示陰道頂端脫垂共8例，占2.9%;膀胱和直腸膨出7例，占2.5%。出現解剖學改變的幾率為5%左右。而生活質量調查顯示出現壓力性尿失禁患者的31例，占11.6%。子宮全切手術在切除子宮主韌帶、子宮骶韌帶及陰道上端組織，不可避免地廣泛損傷膀胱交感和副交感神經纖維，影響神經傳導，發生神經性膀胱麻痹，骶排尿反射中斷，使逼尿肌反射差，影響膀胱收縮、括約肌松弛而引起膀胱麻痹尿潴留，以致不能排尿[2]。性生活質量調查增強者23例，無變化者214例，下降者41例。性功能障礙造成的主要原因是切斷膀胱宮頸韌帶會切斷腹下神經叢的血管和神經，使陰道組織缺乏血管和神經叢供給所致。Handa等[3]描述了性功能障礙的4種特征，即性欲下降、陰道干燥、性交痛和性高潮缺失，以具有盆底功能障礙證據的婦女為研究對象，結果也表明盆底功能障礙的婦女比普通人群更易出現性功能障礙。而本組同時也發現出現8.3%性功能改善的患者，這主要與疾病的解除、術后不再擔心發生痛經及從對意外受孕的憂慮中解放出來和心理負擔減輕有關。

本組進一步分析了全子宮切除術后盆底功能障礙發生的危險因素。Logistic回歸分析可知，生產次數和術后慢性腹壓增高及手術方式是影響全子宮切除術后盆底功能的獨立危險因素。徐曉陽等[4]研究發現分娩對婦女盆底肌肉強度有明顯的影響。當然生產次數越多，全子宮切除術后盆底功能障礙的機會也越多。產后盆肌保健操的訓練是個好的預防方式。手術方式因素分析顯示經腹全子宮切除者較陰式子宮切除者盆底功能發生的幾率更大。近年來，微創手術的觀念被廣泛接受，手術損傷越小，對盆底功能的影響就越小。毛艷麗等[5]研究證實經陰道子宮全切除術在大多數人群，尤其是在圍絕經期前患者盆底功能保護方面，具有一定的遠期優勢，是一種較理想的術式。同時本組還發現術后存在慢性咳嗽、便秘史者也易發生盆底功能障礙。這提示子宮全切術后應盡量防止術后肺部感染，有便秘史及時使用輕瀉劑。文獻報道[6]營養不良也是造成盆底功能障礙的一個原因。本組未發現體重指數對盆底功能障礙的影響，主要是本組納入的病例中沒有明顯的營養不良患者。

總之，本研究提示全子宮切除術后會存在一定盆底功能障礙的發生，影響患者的生活質量。而生產次數越多者、術后存在慢性咳嗽和便秘史者及采用經腹全子宮切除者易發生盆底功能障礙，對于存在以上危險因素的患者，應積極采取相應的預防措施。

[參考文獻]

[1] Abdel Fattah M， Barrington J， Yousef M， et al. Effect of total abdominal hysterectomy on pelvic floor function[J]. Obstet Gynecol Surv，2004，59(4):299-304.

[2] Todo Y， Kuwabara M， Watari H， et al. Urodynamic study on post- surgical bladder function in cervical cancer treated with systematic nerve sparing radical hysterectomy[J]. Int J Gynecol Cancer，2006，16 (1):369-375.

[3] Handa VL，Harvey L，Cundiff GW，et al. Sexual function among women with urinaryincontinence and pelvic organ prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol，2004，191(3):751-756.

[4] 徐曉陽，姚珍薇，張麗偉，等. 婦女產后6個月盆底肌肉強度相關因素的分析[J]. 重慶醫科大學學報，2004，29(5):657-660.

[5] 毛艷麗，付文芳，郭海霞，等. 陰式與腹腔鏡、腹式三種術式非脫垂子宮全切術后對盆底功能和性功能的影響[J]. 中國婦幼保健，2008，23:2222-2226.

[6] 童曉文，華克勤，李懷芳，等. 女性盆底功能障礙性疾病的手術治療[J]. 現代婦產科進展，2007，16(7):481-492.

(收稿日期:2009-09-15)`