脊柱結核的治療進展

[關鍵詞] 結核;脊柱;治療;手術

[中圖分類號] R529.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-20-04

結核病是一種古老的疾病，新中國建立以前，民間有“十癆九死”之說，可見當時結核病的猖獗程度。隨著抗結

核藥物的發現和應用以及社會衛生與經濟狀況的改善和發展，全球結核病的發病率和死亡率曾一度大幅度降低，但20世紀80年代末以后，由于耐藥菌株的出現、流動人群的增多、不能有效控制傳染源及艾滋病流行而并發結核感染病例的增多等原因，結核病的發病率又有明顯升高的趨勢[1]。脊柱結核是最常見的肺外結核之一，其發病率占全身骨與關節結核的50%~75.22%。目前，盡管人們對脊柱結核的病因病理不斷取得認識，并且隨著特效抗結核化學藥物的發現和應用，以及人們對脊柱生物力學認識水平的不斷提高，脊柱內固定技術的不斷完善，脊柱結核的治愈率明顯提高。然而到目前為止，對脊柱結核的化療方案、手術指征、病灶清除范圍、手術方式的選擇等方面尚未統一的標準。

1化學藥物治療

全國結核病會議所倡導的遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”治療肺結核的化療原則，完全適合脊柱結核化療的實施。早期:在脊柱結核病的早期，以滲出性病變為主，病灶內結核菌以生長代謝旺盛的A類結核菌群為主，早期應用抗結核藥物可以發揮其最大的殺菌或抑菌作用。聯合:主要目的為減少耐藥菌株的產生。由于目前臨床上抗生素的濫用，變異菌株的增多等原因，如果僅單用一種抗結核藥物，只可以消滅絕大部分敏感菌，但仍會留下少數耐藥菌繼續繁殖，最終形成耐藥菌優勢生長。聯用兩種或者兩種以上藥物，則耐藥菌罕見，效果較單用藥為佳。適量:用藥量要適當，藥量不足，組織內藥物達不到有效抑菌濃度，療效不佳。目前已知利福平和異煙肼的體外最低抑菌濃度(MIC)分別為0.005~0.5μg/mL、0.025~0.05μg/mL，吡嗪酰胺的最低抑菌濃度(MIC)與細胞內的酸堿度有關，pH 5.0時為1.5μg/mL。然而公認的有效殺菌濃度應為試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上才能起到殺菌作用，否則只能抑制細菌的生長與繁殖。當然如果濫用藥物或者用藥量過大，非但造成浪費，而且容易產生毒性副作用。規律、全程:結核病灶中B類結核菌群只是偶爾繁殖，C類結核菌群生長緩慢，D類結核菌群屬于完全休眠的菌群，因此應使藥物在體內長期保持有效濃度，規律地全程用藥，勿過早停藥和隨意改動服藥的間隔、時間及劑量，是化療成功的關鍵。我國目前的骨與關節結核標準化療方案是:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(INH+RFP+EMB+SM)聯合應用。強化治療3月后停用鏈霉素，繼續用異煙肼、利福平、乙胺丁醇6～15個月(即3 SHRE/6～15 HRE)，總療程9～18個月。1972年，短程化療的問世，使常規的療程縮減一半，而療效并不減弱。1976年以來，Kreis進行了超短程化療研究，以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺治療方案為核心的4.5～5個月的超短程化療在初治肺結核的化療中取得成功之后，亦有學者[2]嘗試對脊柱結核病變椎體部分切除術后患者施行4.5個月的超短程化療方案，隨訪兩年以上，結果表明療效與標準及短程化療方案無明顯差別。

2非手術治療

2.1中醫中藥治療

中醫認為脊柱結核屬于“骨癆”“流痰”范疇。根據脊柱結核的發病機制，其治療原則必須整體與局部并重、祛邪與扶正兼顧、內治與外治結合。治法以溫腎壯陽、益氣健脾、滋陰養血、扶正祛邪、抗癆殺蟲為主。初期:初期患者起病緩慢，癥狀不明顯，僅有患處輕微疼痛不適，繼而出現少氣無力、全身倦怠、夜間疼痛加重、脊柱活動障礙等，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。此期辨證以肝腎不足、陽虛寒凝為主。治法宜養肝腎、補氣血、溫經通絡、散寒化痰，方用陽和湯或大防風湯加減。中期:中期隨著病情的進展，正氣愈加受損，癆邪進一步發展，骨質破壞，蘊積化膿，形成寒性膿腫，出現低熱和各種不同的虛實夾雜癥狀，如患部腫脹疼痛、夜間盜汗、咽干口燥、全身無力，舌質淡，苔白膩或薄白等。此期辨證以虛實夾雜為主。治法宜扶正托毒、補益氣血、活血化瘀、消腫止痛，方用托里散或托里透濃湯等隨癥加減。后期:后期患者久病之后，氣血兩虧、形體消瘦、面色(白光)白、畏寒心悸、自汗盜汗、肢冷泄瀉、男子陽痿、女子閉經、舌光紅少津，或舌淡胖有齒印，脈微細而數或虛大無力。此期辨證為陰陽俱虛、氣血大傷、筋骨破壞、肝腎虧虛之證。治宜補益氣血、滋陰補腎、陰陽雙補，方用人參養榮湯或先天大造丸加減。

2.2支具治療

患者的充分休息和病變部位的局部制動是脊柱結核非手術治療的主要組成部分，如過去特制的石膏床是脊柱結核傳統的非手術治療的常用方法。目前由于堅強的內固定和較舒適的外固定(支具)的應用，石膏床已經很少應用。因而支具已成為目前脊柱結核非手術治療和手術前后局部制動的主要手段。常用的支具有軟、硬式頸圍、費城頸支具、支柱式頸胸支具和固定式脊柱支具等。

2.3心理治療

由于舊社會結核病給人們留下的恐懼印象，至今仍受到影響，認為“骨癆”是“九死一生”之病，“短命”之病，甚至認為是“不治之病”。盡管解放后人們對其認識有所提高，但由于治療的長期性，仍會給患者帶來許多諸如生活、精神和經濟等方面的壓力，一旦患有結核病，特別是脊柱結核伴有截癱者，由于其身體的殘廢，在其心理上和行為上會發生一系列的變化，如悲觀、失望、憂郁，對生活和前途失掉信心等。因此，心理治療是脊柱結核綜合治療的重要組成部分。醫生應該耐心傾聽患者的傾訴，然后對患者提出的問題給予正確的解釋和指導，取得患者的信任。此時，可充分利用醫生職業的社會角色及在患者心目中的影響，實事求是、口氣堅定地向患者講明:“結核是可治之病”，通過正確的治療是可以治愈的，從而解除患者的疑慮，建立起患者的信心。

3手術治療

3.1手術治療的目的

脊柱結核手術治療的目的是清除結核病灶、維持與重建脊柱的穩定性、解除脊髓壓迫、促進患者早期康復。

3.2手術適應證

國內外各文獻報道不一，傳統觀念認為脊柱結核手術適應證如下[3，4]:(1)有較大的寒性膿腫、流注膿腫者;(2)病灶內有較大的死骨和空洞者;(3)竇道經久不愈者;(4)神經功能障礙者;(5)脊柱明顯不穩者;(6)脊柱嚴重或進行性后凸畸形者。然而有學者[5]認為這些手術指征具有較大的爭議，如較大的寒性膿腫，大到什么程度需要外科干預?較大的死骨是否有一明確的大小概念?經久不愈的竇道是否有具體量化的時間標準?筆者認為，在臨床實踐中，應需結合病變破壞程度、部位、患者年齡、經濟狀況等綜合考慮治療方案，嚴格掌握手術指征，既不過于保守，延誤患者病情，更不能隨意擴大手術指征，對患者的身心造成不必要的傷害以及經濟的浪費。

3.3麻醉方式的選擇

目前，國內外大多采用氣管插管全麻實施脊柱結核手術。然而有些學者認為[6]選用全身麻醉實施手術需要的設備復雜，且并發癥較多，為術后的護理和恢復增加了難度，毋庸置疑也增加了患者的費用。況且手術中誤傷脊髓和神經時不易察覺，為手術增加了更高的風險。因脊柱結核病程長，均有不同程度的慢性消耗，患者體質較差。應用硬膜外麻醉對全身影響較小，容易耐受，術中術后易于管理。1974～2007年期間對17162例脊柱結核患者采用硬膜外麻醉方法實施脊柱結核病灶清除術，減壓術及內固定術。實踐證明其成功率高，效果好，減少副損傷，增加了手術的安全性，縮短了住院時間，減輕了患者的經濟負擔。對有些并發肺結核或其他并發癥不適合全身麻醉的病例帶來了康復的希望。

3.4手術時機的選擇

傳統觀念認為[7]脊柱結核手術時機選擇應注意以下幾點:(1)抗結核藥物規范治療必須4～6周以上;(2)肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩定;(3)骨病灶基本穩定，膿腫不再增大，普通細菌培養無細菌生長，混合感染得到控制;(4)患者一般狀況好轉，食欲好，體溫正?；騼H有低熱，血沉出現明顯下降趨勢或接近正常;(5)糖尿病、高血壓經治療，血糖、血壓控制在基本正常范圍內，無其他系統嚴重合并癥;(6)近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質等均無異常。然而也有文獻報道[8]術前僅抗結核治療6～18h未見術后結核復發率增高。傳統的觀點認為[9]:血沉≥40mm/h的脊柱結核患者不提倡手術治療，血沉≥80mm/h是脊柱結核手術的禁區。但目前已有學者認為[10]血沉不是脊柱結核手術時機選擇的主要觀察指標，并且已有不考慮血沉，手術后患者恢復良好的報道。亦有學者認為[11]C反應蛋白對手術時機的選擇相對血沉來說可能是更為敏感和可靠的指標。筆者認為，在臨床工作實踐中，不能機械地等待手術時機的成熟，應根據患者的病情而論，尤其對于脊柱結核伴有截癱者、后凸畸形進行性加重者，應及早實施手術。

3.5手術方式的選擇

3.5.1病灶清除術1934年日本學者Ito、Tsuchija等首次采用病灶清除和前路植骨手術治療2例脊柱結核，但因效果不好，未能推廣。20世紀60年代，我國骨科前輩方先之教授正式命名該術式并在國內廣泛推廣應用，從而提高了我國脊柱結核外科治療水平，造福了廣大患者。病灶清除術是脊柱結核手術治療的基礎術式，以后出現的植骨融合術以及內固定技術均是在該術式基礎上進行的。徹底清除結核性病灶是脊柱結核手術目的之一，是治愈脊柱結核、減少復發的基礎，也是使用內固定的安全保證。目前，雖然徹底清除病灶的概念已獲得廣泛的認同，但是在具體如何理解徹底清除病灶方面卻有不同認識。一些學者[12，13]認為徹底是相對的，徹底是針對病變而言的，病變清除了即是徹底。清除病灶內所有病變組織如膿液、干酪、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤、壞死液化組織等，保留健康和亞健康組織即是徹底。一味擴大切除范圍，甚至切除整個椎體，這不是徹底，而是在加重創傷和骨質缺損，不利于病變的修復與愈合，不能減少復發和縮短術后藥物治療療程。而國內王自立[14]認為脊柱結核，特別是硬化型脊柱結核的病灶處理應強調“徹底”二字，這種“徹底”是要把硬化壁的4mm切除。但病灶組織形成的硬化壁是不規則的，不犧牲一些“亞正常骨”是很難達到“徹底”的。這樣勢必加重了脊柱已有的不穩定，但為了結核治愈率還是值得的，因為這種不穩定完全可以通過植骨融合與內固定來解決。他在國內首次提出病變椎體部分切除術，手術方法是將病灶組織及病灶邊緣組織，特別是導致結核病不能治愈與復發的硬化壁、空洞、徹底清除，達到正常松質骨與病變骨之間的“亞正常骨”。筆者認為在實際手術操作過程中，并不能像理論上講的那樣嚴格區分硬化骨和亞正常骨的界線，因此，術前應該根據影像學資料準確判斷病變的部位、性質，術中充分引流膿液的基礎上，采取刮、切、咬、鑿等技巧相結合，把壞死的椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分洞穴內的壞死組織反復用刮匙刮除，直至創面有新鮮的點片狀出血即可，然后在空腔內放置適量抗結核藥物。

3.5.2病灶清除與植骨融合術1956年香港醫生Hodgson和Stock首次報道了對脊柱結核病人進行前路根治性病灶清除術和自體骨植股融合術，因此亦稱為“香港術式”，該術式是在經前路病灶清除的基礎上，使用自體骨進行椎間植骨融合，結合術后使用外固定，以期減少脊柱后凸畸形的發生率。在應用初期，獲得了良好的早期效果，然而隨著觀察時間的延長，學者們發現該術式有種種弊端，包括植骨塊吸收、塌陷、折斷、假關節形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重，甚至發生植骨塊突入椎管壓迫脊髓的嚴重并發癥。Rajasekaran等[15]采取此術式治療81例患者，8年隨訪結果:僅41%植骨保持穩定，24%骨塊移動，20%植骨有吸收，22例患者后凸角增加達20度以上，植骨長度超過兩個椎間隙骨塊易折斷。

3.5.3病灶清除椎間植骨融合加內固定技術長期以來人們一直對結合病變部位放置金屬內固定器視為禁忌。然而Oga等研究發現[16]，結核桿菌在金屬表面形成的黏多糖膜比其他細菌在金屬表面形成的黏多糖膜要薄的多，并不影響抗結核藥物和機體正常免疫機制對結核桿菌的殺滅作用，不會增加感染及結核擴散的危險。Talu等[17]認為前路病灶清除加前路植骨融合是脊柱結核手術治療的金標準，但加行后路內固定及融合能縮短制動時間及患者住院時間，有效糾正脊柱后凸畸形，防止椎體塌陷及減少植骨失敗。國內外大量的臨床應用[18-22]也證明了內固定的安全性和有效性，然而在手術入路的選擇和內固定器置入的位置，目前尚存在爭議。Bergmark[23]研究發現人體軸線負荷中80%以壓力形式由脊柱前柱(椎體和椎間盤)吸收，而20%以剪力形式由背側結構(椎體后方關節鏈、韌帶、肌肉)予以分擔。而脊柱結核以椎體結核最為常見，即結核病變多位于脊柱的前柱。故筆者認為為了重建脊柱的穩定性和符合脊柱的生物力學特點，除了寰樞椎、頸胸段或腰骶段結核，脊柱附件結核，病變累積3個以上椎體的脊柱結核以外，均宜采用前路手術內固定技術。

3.5.4微創手術隨著腔鏡攝影成像技術、影像學和手術器械的發展，現代微創外科迅速發展。運用胸腔鏡及腹腔鏡行脊柱結核前路手術國內外均有報道[24-26]。該手術較傳統手術具有創傷小、住院時間短、功能恢復期縮短以及對醫院和患者來說都更為突出的費用/效益比的改變等優點。當然該項技術亦有很多缺點，例如:并非適用于所有病例;擁有自己的獨特的并發癥;要求微創外科醫師必須精通人體解剖特點，非常熟悉該項技術、儀器及器械特征;對醫院的硬件設施要求高，短時間內難以普及應用;臨床應用時間短，遠期療效有待進一步觀察等?？傊?，微創手術是一門新技術、新知識、新理念，具有強大的生命力和應用前途，它代表著脊柱結核手術治療的一個發展方向，是傳統開放手術的一個有益的、必要的補充，但并不能完全取而代之。

4治愈標準

脊柱結核的治愈標準如下:(1)術后病例、經藥物治療一年半以上、全身情況良好、無發燒、食欲正常及局部無疼痛;(2)血沉在正常范圍;(3)X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好，病變區輪廓清楚，無異常陰影;(4)恢復正?；顒雍洼p工作3~6個月后無癥狀復發。

綜上所述，在脊柱結核的治療中，在化學藥物治療的基礎上，實施前路病灶清除植骨融合、前路(或后路)內固定術，大大提高了脊柱結核的治愈率，降低其復發率，是脊柱結核治療的一大進展。但是我們不能夸大手術治療的作用，在脊柱結核的臨床治療中，我們必須遵循以化學藥物治療為基礎，手術治療為補充，非手術治療為輔助的原則。

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(收稿日期:2009-07-15)