鼻內窺鏡聯合低溫射頻等離子消融術治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大

[摘要] 目的 探討鼻內窺鏡聯合低溫射頻等離子消融術微創治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大的手術治療方法、療效及其在臨床上的應用。方法 選取2001年1月~2009年1月78例來院治療的鼻中隔偏曲并一側或雙側鼻甲肥大患者，隨機分為內窺鏡組和消融術組，對比兩組手術時間、術中出血量、術后出血量、手術有效率、并發癥等情況。結果 兩組手術時間、術中出血量、術后出血量均有顯著性差異;手術有效率、并發癥無差異，但消融術組的有效率較高，并發癥較低。結論 鼻內窺鏡聯合低溫射頻等離子消融術治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大較傳統方法有明顯優勢，值得臨床廣泛推廣。

[關鍵詞] 鼻中隔偏曲;鼻甲肥大;低溫射頻等離子消融術;鼻內窺鏡

[中圖分類號] R765[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-108-02

鼻中隔偏曲是鼻部疾病中的常見病、多發病，其常伴有鼻甲肥大，臨床上對引起癥狀者以手術治療為主。隨著內窺鏡手術廣泛開展，鼻中隔矯正手術的方法較過去有了明顯不同，鼻內窺鏡聯合低溫射頻等離子消融術作為一種新型手術，以應用于臨床。我科自2001年以來對鼻中隔偏曲并鼻甲肥大患者在鼻內窺鏡下行鼻中隔矯正術78例，其中38例在鼻內窺鏡下聯合低溫射頻等離子消融術治療鼻中隔偏曲切除術，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

病歷選取2001年1月~2009年1月78例來我院治療的鼻中隔偏曲患者，所有患者均合并一側或雙側鼻甲肥大，以鼻塞、流涕、頭痛、噴嚏、鼻出血等癥狀就診。男46例，女32例，年齡18~59歲，病程1~16年，首次接受手術69例，二次接受手術9例。鼻中隔左偏39例，右偏30例，雙側偏曲9例。31例鼻中隔偏曲呈“C”型、31例呈“S”型、16例呈“嵴”型。所有病人均住院治療，術前行鼻竇冠狀位CT掃描。高血壓及糖尿病者病情未控制不予手術。將78例病人隨機分為兩組:內窺鏡組40例，消融術組38例。兩組患者一般資料比較無統計學差異。

1.2方法

所有患者仰臥位，常規消毒麻醉。行局部麻醉后在內窺鏡下仔細檢查，確定偏曲的部位、形態和范圍。內窺鏡組:1%丁卡因加少量1∶1000鹽酸腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，根據鼻中隔偏曲的生物力學原理，選擇左側“L”形切口，切至軟骨，以剝離子剝離左側黏軟骨膜及黏骨膜，至偏曲部位或嵴上。如果向左側偏曲或嵴在左側，則先分離左側黏軟骨膜距切口2mm后，不必切透全層中隔軟骨，用剝離子折斷切口處軟骨，恰好至對側軟骨膜下，可避免穿透，再分離右側黏軟骨膜，使偏曲軟骨或嵴完全分離，以達到偏曲部位或嵴的減張作用后，再分離左側黏軟骨膜。如果向右側偏曲或嵴在右側，則先分離左側黏軟骨膜至偏曲軟骨或嵴完全暴露，達到減張作用后再同法切開軟骨，分離右側黏軟骨膜。雙側黏軟骨膜完全分離后再去除偏曲軟骨。通過減張的做法可降低黏膜張力，避免黏膜撕裂。分離過程中也可邊分離邊用軟骨鉗和骨鉗分次切除偏曲骨，直至偏曲完全矯正。切除偏曲的中隔軟骨及骨質，黏膜對位，同期行鼻甲切除術。術后雙側鼻腔對稱填塞可吸收止血紗布。

消融術組:用美國Arthrocare公司制造的ENTec-Coblator等離子手術系統治療儀，在實施局麻前，先使用局部麻醉噴霧，將血管收縮劑與局麻藥按一定比例混合使用，用等離子刀，在插入之前，將刀頭浸入生理鹽水或其他電解液中。這一手術不需使用止血踏板。踩消融踏板鍵，沿鼻甲長軸方向插入Reflex 45 刀。在每個治療部位，消融8~10s。根據肥大的鼻甲大小，選擇1～3個孔道。孔道間應有一定距離，不要重合。每個鼻甲最多打2～3個點。術后雙鼻腔均填塞高膨脹止血海綿。術后48h抽除鼻腔填塞，常規予抗生素及止血藥物治療。

1.3出血量統計

術前經鼻腔于鼻咽部放入單囊式充氣氣囊，使術中血液不能流入口腔，術中用帶計量刻度的負壓吸引瓶及止血紗條收集血液，另外收集術后止血紗布或海綿計算出患者的總出血量。

1.4療效評定標準[1]

參照1998年變應性鼻炎療效評定標準(略)。

1.5統計學方法

應用SPSS 12.0統計學軟件，數據采用均數±標準差表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

78例患者術后48h 取出鼻腔填塞物。無鼻中隔穿孔、血腫、感染等發生。術后隨訪6個月，均取得滿意效果。8例發生并發癥，其中4例術后4~8周發生鼻腔粘連，2例出現少量鼻出血。兩組手術時間、術中出血量、術后出血量比較具有統計學差異(P<0.05)，有效率、并發癥比較無統計學差異(P>0.05)，消融術組并發癥略低。見表1。

3討論

鼻中隔矯正術屬生理性手術，關鍵是矯正鼻中隔的偏曲部分，恢復正常的鼻呼吸功能。隨著內窺鏡鼻竇手術的廣泛開展，鼻中隔偏曲與中鼻甲、下鼻甲、中鼻道等的解剖結構關系越來越受到關注并作為手術中的重點內容。

低溫射頻等離子消融術(temperature-controlledradio-freque ncy，TCRF)技術作為一個新興的微創外科技術，術中損傷小，出血少，治療時間短，廣泛應用于包括耳鼻咽喉-頭頸外科在內的臨床各領域[2]。其基本原理是低溫消融，利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度(40℃～70℃)來進行組織的切除，從而減輕組織的損傷。在黏膜下低溫消除對周圍組織作用局限，表面創傷小，可最大限度地保留正常生理結構及組織正常功能，符合鼻中隔矯正的手術原則。手術視野清晰，消除了盲目性，避免過多損傷鼻腔黏膜，恢復鼻中隔至正常的正中位置。操作更容易和準確。通過下鼻甲黏膜下組織減容、瘢痕收縮等，使氣道腔徑擴大，改善了癥狀，并最大限度地保護了下鼻甲表面黏膜的纖毛功能。須注意低溫等離子治療鼻炎后當晚甚至以后的幾天后鼻腔阻塞會加重，部分病人鼻腔流清涕會明顯增多，這主要是鼻腔對等離子能量進行的炎癥反應導致，3～10d后這種癥狀就會明顯減輕消失。術后第一晚抬高身體呈45°角入睡，如果一次治療效果不滿意，還可以再次治療。

傳統手術基本靠剝離子分離、刀切除和咬鉗撕扯，往往不能準確分離、清除病變，從而造成正常黏膜的損傷及骨組織損傷，嚴重者可產生重度手術并發癥。在鼻內窺鏡下實施鼻中隔偏曲矯正術，當剝離黏骨膜時，出血較多，無法看清術野，影響手術操作，且鼻內窺鏡極易被血污染，需反復擦拭鏡頭，造成病變部位的反復牽拉。對于高位后段的鼻中隔偏曲，由于視野局限，鼻中隔黏膜袋后段的照明度有限，尤其是鼻中隔撐開器的葉片長度在鼻腔前后徑較長時根本不夠，只能憑感覺，容易損傷黏膜，往往不能完全糾正偏曲。最終可能導致術后癥狀遷延存在不能從根本上去除鼻腔后段堵塞、導致反復出血[3-5]。

通過本組研究得知，鼻內窺鏡聯合低溫射頻等離子消融術治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大的效果確切，雖然手術時間略長，但術中出血量、術后出血量均較傳統手術少，且并發癥少，但是本組臨床觀察的樣本較小，有待今后進一步研究探討。

[參考文獻]

[1] 變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134-135.

[2] 吳同祥. 鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術的體會[J]. 中華現代耳鼻喉雜志，2005，2(1):53.

[3] 陳群，陳小平，任明中. 鼻內鏡下鼻中隔矯正術141例臨床分析[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(3):176-177.

[4] 劉亭彥，彭華光. 鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術[J]. 濱州醫學院學報，2003， 25(6):420-422.

[5] 錢林榮，駱云珍. 鼻內鏡下鼻中隔再次矯正術[J]. 浙江臨床醫學，2008， 10(6):788.

(收稿日期:2009-11-08)