農民就醫需求與鄉鎮衛生院醫療服務可及性研究

截至2007年底，全國已有2451個縣(區、市)開展了新型農村合作醫療，參合農民7.3億人，參合率為86.2%。與2006年比較，開展新農合的縣(區、市)增加1000個，參合農民增加3.2億人，參合率增長5.5%。新農合的普及，表明農民對于醫療保障的迫切需要。那么，醫療保障的供給方——農村衛生服務體系能否滿足農民的就醫需求呢？這是一個亟待解決的問題。

一、農民的就醫需求

第一，就醫距離和社會資本。相對而言，農民更加方便于在鄉鎮衛生院就診。鄉鎮衛生院是其看病的就近選擇。農民與城市工作者不同的是，農民沒有明確的工作日和休息日，尤其是在農忙時節，更不存在休息時間，所以就醫時間、距離等都是農民看病時需考慮的因素。一旦農民有急診或者需要專科治療，最能及時提供醫療服務的只能是鄉鎮衛生院。此外，社會資本也成為影響農民就醫選擇的一個因素，鄉鎮衛生院是農民自己所在鎮的醫療機構，農民或多或少地可以通過自己的人際關系網絡，在鄉鎮衛生院找到熟人進行就醫，這樣不僅能夠增加農民的就醫安全感，也可以減少就醫的時間成本。

第二，就診療費用而言，農民更適合在鄉鎮衛生院就醫。相同的服務項目，鄉鎮衛生院的直接醫療費用要低于縣級綜合醫院；如果再考慮上非直接醫療費用，農民到縣城看病的費用將數倍于鄉鎮。據第二次全國衛生服務調查顯示，農民在縣綜合醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室就診的平均門診費用分別為173.7元、49.9元和26.7元。據統計，貧困地區的產婦在鄉鎮衛生院的正常分娩費用一般為200~400元，縣醫院為400~700元，而在地(市)的費用則都在1000元以上。農民的經濟支付能力低于城市居民，對于任何一個經濟理性人來講，不考慮其他的因素，鄉鎮衛生院則是農民的優先選擇對象。

第三，新農合制度中，政府將醫療補償費用的政策傾斜于鄉鎮衛生院。以江蘇省贛榆縣合作醫療為例，同樣的醫療項目補償費用，鄉鎮衛生院報銷費用比例高于村衛生室和縣級衛生院的10%。從報銷比例上來看，農民肯定會更愿意到鄉鎮衛生院就醫。

第四，醫療服務。根據中國衛生統計年鑒的數據表明，2007年鄉鎮衛生院的病床使用率比2006年提高了9%，診療人次增加0.6億人次，住院人數增加了826萬人。由此可見，農村居民對鄉鎮衛生院的醫療服務需求呈增長趨勢。

總體而言，農民對鄉鎮衛生院的就醫需求在增加。那么，鄉鎮衛生院的醫療服務能力能否滿足農民的就醫需求呢？從目前實際情況來看，鄉鎮衛生院的衛生資源、人力資源、醫療費用等各方面都存在問題，對于滿足農民的就醫需求能力還有待進一步加強。

二、鄉鎮衛生院的醫療服務可及性

醫療服務可及性是考察鄉鎮衛生院能否滿足農民需求的一個有效指標。本文主要從鄉鎮衛生院的衛生費用、醫療設備、人力資源、醫療費用幾個方面分析鄉鎮衛生院的服務可及性。

（一）衛生費用不足

衛生費用是支撐鄉鎮衛生院能否正常運轉的根本保證，也是能否為農民提供醫療需求的必備條件。目前，鄉鎮衛生院普遍存在著負債經營、政府財政投入不足等問題。據2006年醫療機構資產與負債的資料統計顯示，鄉鎮衛生院的總資產為693.5億元，負債182億元，是總資產的26.2%。這種負債經營必定使鄉鎮衛生院的服務缺乏活力。另一方面，財政投入嚴重不足。2006年，鄉鎮衛生院的總收入是525.3億元，每個鄉鎮衛生院平均得到財政補助為21萬元，而市醫院得到的財政補助近130萬元，兩個醫療機構的財政投入差距如此之大。財政投入的不足，一定程度上影響了鄉鎮衛生院的服務能力。

（二）醫療設施設備簡陋、落后

鄉鎮衛生院的衛生費用不足，必然導致醫療設施設備簡陋、落后。2006年，全國鄉鎮衛生院的萬元以上設備臺數17.2萬臺，每個鄉鎮衛生院只有4臺萬元以上醫療設備，100萬元以上的設備臺數更是稀少，每100個鄉鎮衛生院才能擁有一臺。據有關部門調查，鄉鎮衛生院平均擁有醫療設備價值11.9萬元，每病床占有醫療設備金額8623元，僅達到衛生資源配備標準的57.5%。醫療設備是醫療機構提供醫療服務的重要載體，是鄉鎮衛生院作為醫療服務機構正常運轉的基礎設施。鄉鎮衛生院擁有的醫療設備數量不足及設備的簡陋、落后，必然導致滿足不了農民的醫療服務需求。

有學者曾對山東、河北兩省中的21個鄉鎮衛生院進行過調查，結果表明，有的衛生院根本沒有醫療設備，不少衛生院連一般的常規化驗都不能做。醫生查病的“老三件”(聽診器、體溫表和血壓表)仍是鄉鎮衛生院的常用設備。病床使用率普遍較低，一般都在30%以下，且還有下降的趨勢。從目前農村居民的疾病死亡譜系資料來看，農村疾病死亡率排在前三位的是惡性腫瘤、腦血管、呼吸系統疾病，這些疾病都是需要先進的儀器設備進行檢查治療的。鄉鎮衛生院因缺乏這樣的設備，無法為農民提供醫療服務，迫使農民不得不到縣、市級綜合醫院就醫。

（三）人力資源不能滿足需求

鄉鎮衛生院的人力資源主要包括衛生技術人員、管理人員等。他們是提供醫療服務的主體，尤其是衛生技術人員，在很大程度上掌控著患者的身體康復效果，甚至是生命的安全。所以衛生技術人員的數量、學歷、技能決定了鄉鎮衛生院的服務效果。

1.衛生技術人員學歷低、技術差。就全國范圍來講，2007年，平均每千名農業人口，鄉鎮衛生院人員為1.18人，比上一年增長了0.03人。但是數量增加并不一定能帶來質量提高。2005年，具有本科以上學歷的執業醫師僅占衛生院人員總量的5.7%，注冊護士只有0.3%，藥劑人員只有0.6%，檢驗人員只有0.9%。而全國的具有本科以上學歷的執業醫師有38.5%，注冊護士有2.7%，藥劑人員有6.8%，檢驗人員有11.1%。所以，鄉鎮衛生院整體衛生技術人員的學歷普遍低于全國水平。江蘇省的鄉鎮衛生院醫生整體素質雖有改善，但從總體來看，整體素質仍然較低，2003年中專學歷的占醫生總量的49.92%，本科及以上學歷的只占5.15%。湖南省鄉鎮衛生院無學歷人員占30%，無職稱人員達到15.93%，23.7%的醫護人員不能順利接生。鄉鎮衛生院高、中級人才缺乏，整體素質不高，醫療服務水平較低，其結果導致了農村居民醫療服務有效需求的轉移。

2．缺乏專業化的管理人員。鄉鎮衛生院規模小，基本上沒有中層管理者，院長往往扮演著決策者和執行者的雙重角色。這就要求院長具備一定的業務協調能力和管理決策能力。但有調查顯示，鄉鎮衛生院正副院長的學歷和職稱普遍較低，參加進修培訓特別是衛生管理培訓的比例低。2005年全國鄉鎮衛生院管理人員中本科以上學歷的只有3.3%，有正副高級專業技術資格的僅為2.2%，他們對管理知識的認識和掌握程度難于適應衛生事業管理的需要。

（四）醫療費用增長超過農民的支付能力

雖然與縣級及以上醫院相比，鄉鎮衛生院的某些檢查費、手術費相對較低，但是仍然超出了農民的經濟支付能力，表現為醫療費用高、報銷費用有限。

1.醫療費用高。為了嚴格控制農村醫療服務價格水平，2006年，安徽省政府辦公廳發文，要求各鄉鎮衛生院的同類醫療服務價格要比縣級醫療機構低20%。但調查發現，鄉鎮衛生院的少數醫療服務價格明顯超標。這是因為財政投入過低，而鄉鎮衛生院又主要靠業務收入所致。抬高醫療服務價格、增加醫療服務項目、提高醫藥費用是鄉鎮衛生院生存的唯一途徑。目前，它已經成為鄉鎮衛生院生財之道的“潛規則”。據2004年全國衛生服務調查顯示，農村45.8%的患者應看病而沒有去就診，30.3%的患者應住院而沒有住院，47.0%的出院者是自己要求出院的，其中67.3%是因為經濟困難。第三次國家衛生服務調查與1998年調查相比，平均每次就診費用城市增加38%，農村增加75%，增加的比例遠高于城市。

2.報銷費用受限。新農合制度的建立是為了減輕農民看病的經濟負擔，但是據了解，醫保定點機構的醫藥費用普遍高于非醫保機構的價格。而且農民得到的補償費用遠遠不能解決看病貴的問題。北京大學醫學部2005年對河北等地的調查顯示，農民從新型合作醫療中得到的報銷額僅占大病醫療花費的8%。

總之，鄉鎮衛生院醫療費用居高不下，加上債重“人”缺、醫療設備簡陋，遠遠不能滿足農民的就醫需求，導致農民不得不到條件較為完善的市級醫院進行就診。而農民在市級醫院又不能報銷大部分的醫療費用，這是造成農民看病貴的重要原因之一。

（作者單位：南京農業大學人文學院）