新醫改方案三年破繭

“新醫改方案的內容其實并不‘新鮮’，但8500億的高額投入卻是首次披露，這筆錢將怎么花值得關注”

1月21日，國務院常務會議審議并原則通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》。會議決定，重點抓好基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、公立醫院改革和基本公共衛生服務逐步均等化等五項改革，預計3年內各級政府將為此投入8500億元資金。

這一刻，距離新一輪醫改籌謀的2006年，已過去近3年；距離中國醫療衛生體制改革啟動的1997年，已過去約12年。

股市迅速作出反應。1月22日，醫藥股高開，萬東醫療、通策醫療、新華醫療和四環生物4支股票漲停。

國家發改委社會發展司健康保障處處長任偉告訴記者，醫改方案的宣傳報道工作將在春節后有計劃地展開，目前尚無更多信息發布。

據一位知情者透露，醫改的話題在近幾年始終保持較高關注度，政策的風吹草動都會被媒體細致呈現，“新醫改方案的內容其實并不‘新鮮’，但8500億的高額投入卻是首次披露，這筆錢將怎么花值得關注。”

深度參與清華版醫改方案設計的清華大學公共管理學院副教授沈群紅評論道：“醫改的核心問題并不僅僅是加大投入，而是合理科學地激勵、依靠與引導醫務人員提供可靠、安心的醫療服務。”

加大投入此其時也

廣東省衛生廳副廳長廖新波2009年1月16日在博客上發表《公立醫院改革如同雞肋?》，文章認為，“政府財力投入是實行有效醫改最重要的保證”。

廖新波以官員身份公開討論衛生領域的大事小情，在衛生圈里已有一定知名度。他強調政府財力的觀點，具有一定的代表性。

2003年非典型性肺炎爆發，暴露出中國公共衛生投入嚴重不足，要求政府加大公共衛生投入的呼聲不絕于耳。

政府加大投入應投向哪里7“補供方”一派的觀點認為，政府應通過預算撥款的方式，支付公立醫療機構運轉的全部或部分成本；“補需方”一派的觀點認為，政府應出錢購買醫療服務，完善醫療保障體系。

這兩派觀點的爭論，直到2008年10月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》出臺都不曾停止。

辯論激烈，源于以下基本事實——長期以來，政府部門對公共衛生的投入嚴重不足，目前對醫療衛生事業的投入不到6％，而國際上許多不發達國家的投入也多超過7％，發達國家更是達到15％～20％。

衛生部2008年5月公布的《2008年中國衛生統計提要》顯示，在2006年的衛生總費用中，政府衛生支出占18.1％，社會衛生支出為32.6％，個人衛生支出是49.3％。

不少學者認為，政府投入趨于萎縮，個人承擔的衛生支出陡然上升，是“看病貴”的重要原因。

2006年10月，中共中央政治局舉行第三十五次集體學習。中共中央總書記胡錦濤強調，要堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。

2007年中共十七大報告將衛生事業列入以改善民生為重點的六大社會建設任務之一。

2008年11月，國務院又把加快醫療衛生事業發展、加強基層醫療衛生服務體系建設納入進一步擴大內需的十項措施之一，以應對全球金融危機。

有評論認為，政府此次安排4萬億元資金力求拉動國內需求，很重要的就是要解除城鄉消費者當前和長遠的憂慮，從而釋放其消費活力。而從社會關注度最高的三大民生領域——住房、教育和醫療來看，前面“兩座大!廣通過住房保障體系建設、城鄉免費義務教育等政策，已在開展“移山”的工作，只有醫療衛生還未見大的舉措。

8500億怎么花

“這次承諾投入8500億元資金，也是對公眾要求減輕醫療負擔的一種回應。但中國的問題向來復雜且疊加，有投入不足的問題，同時也存在投入不當的現象。因此，這筆錢究竟怎么投尚需討論。”一位醫改專家認為，投入領域之一當是“看病貴”的源頭之一——醫學的基礎研究、技術和藥物研發等領域。

衛生部統計信息中心主任饒克勤等人的研究表明，2005年中國各種疾病的直接和間接經濟負擔占GDP的12.9％，如果按照現在的發展趨勢，到2020年將占到GDP的20％以上。

2008年10月，衛生部、世界衛生組織等聯合舉辦的“健康與發展高層論壇”傳出消息：中國因常見慢性病住院一次一般要花掉城鎮居民人均年收入一半以上，費用是農村居民人均年收入的1.5倍。

“疾病造成的負擔連美國都難以承受，何況中國這樣一個發展中國家。”一位深度參與醫改方案的人士對記者說，“這一方面要求中國走出重治療輕預防的誤區，大力推廣健康教育。另一方面，則需要醫療界不斷提高科研能力，尋找適宜、價廉的技術和藥物，不能一味依賴國外的高新技術、新藥成果。”

這位人士稱，資金投入的第二個領域應當是公共衛生。“這已經在社會各界形成共識。”

新醫改方案準備重點抓好的5項改革之一，就是促進基本公共衛生服務逐步均等化，具體內容包括制定并實施國家基本公共衛生服務項目，從2009年開始逐步在全國建立統一的居民健康檔案，增加公共衛生服務項目、提高經費標準等。

“醫療救助應是政府投入的第三個領域。”這位人士說。此前，清華版醫改方案已經建議政府考慮設立中央緊急醫療救助基金等方式，滿足一部分經濟困難群眾的醫療需求。

如何取得預期的成效

問題的關鍵仍是——補供方還是補需方?

“補供方、補需方的辯論本身沒有錯，但聲音都集中在這個話題上，容易造成公眾的誤解，以為醫改只要加大政府投入就能成功。”沈群紅對記者說，“事實上，醫改的核心問題并不是簡單地增加投入，而是以醫療安全和醫療質量為中心，建立以患者為中心的醫療服務模式，其間需要恢復醫患之間的信任、和諧，讓公眾能夠安心、放心地接受醫療服務。甚至更深入地說，醫改的成功在一定意義上還取決于公眾的期望值是否合理。”

沈群紅說，世界上堪稱比較成功的醫療改革都需要認真處理人力資源的問題，而我國現有的醫療服務補償和激勵機制均不到位，難以有效調動醫務工作者和醫療機構的積極性。新醫改方案對公立醫院內部管理制度改革的高度重視，應該有助于改進現狀。一些醫療機構在內部人事制度改革上的積極努力，已取得了醫療費用降低、醫療安全提高、醫療服務規模擴大的初步成效，這也在一定程度上顯現了公立醫院內部制度優化的重要意義。

她認為，醫療服務是一種基于長期積累形成的對疾病進行診斷和治療的行為，具有整合活動的屬性，是醫療安全的關鍵，也是醫務工作者價值的所在。醫療服務機構的整合功能則表現為幫助患者降低分散獲得醫療資源的成本。

但在現實中，醫療機構和醫務工作者的這種貢獻往往遭到忽略，扭曲的補償和激勵機制甚至迫使醫院、醫生為自身利益過度醫療，致使醫生、患者、醫院三者之間彼此都存有怨言。

2006年中華醫院管理學會對全國270家醫院進行的調查顯示：有超過73％的醫院出現過病人及其家屬毆打、威脅、辱罵醫務人員的情況；有近60％的醫院發生過因病人對治療結果不滿意，聚眾圍攻醫院和醫生的情況；有近77％的醫院發生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院且不繳納住院費用的情況；有近62％的醫院發生過病人去世后，病人家屬在醫院內擺放花圈、燒紙、設置靈堂等事件。

近幾年來，砍殺醫生、拒絕在手術知情同意書上簽字導致親屬死亡等極端案例亦不時傳出。

身處這種醫患環境的醫生，同時面臨高強度的工作壓力。據記者了解，許多醫生在門診日時，不敢喝水，沒空吃飯，在辦公桌前往往一坐就是半天、一天。

沈群紅說，不少醫生、學者都在呼吁轉變公立醫療衛生機構的運行機制，提高醫生待遇，但是，醫療服務的定價與補償問題在醫療衛生體制改革中極為敏感，也相當復雜。倘若這個問題處理不當，醫療服務體系的治理模式不能完善，那么，比8500億元更大的投入也可能難以見到預期的成效。

鏈接

新醫改大事記

2003年：非典型性肺炎暴露出中國公共衛生體系的薄弱環節，學術界開始反思1997年的醫療衛生體制改革。

2005年：國務院發展研究中心報告稱中國醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強烈反響。

2006年：6月，國務院籌劃啟動新一輪醫改；9月，16個部委組成的醫改協調小組成立；10月，胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學習時強調建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，強化政府責任。

2007年：醫改協調小組委托包括北京大學、世界衛生組織等在內的多家海內外機構提交、討論醫改方案。

2008年：溫家寶總理在4月與9月兩次主持召開深化醫藥衛生體制改革工作座談會，向社會征求意見；10月，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。

2009年：1月21日，國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪醫改方案正式出臺。

(《瞭望》新聞周刊)