家庭過期藥品回收體系中政府作用的系統動力學分析

中圖分類號：R95 文獻標識碼：A 文章編號：1006—1533(2009)08-0360-03

藥品一經發出，通常情況下不得退換。長期以來，家庭過期藥品儲量增加。據調查，全國約有56.2％的家庭儲備有藥品，居民對過期藥品回收認知率普遍偏低。通常，80％以上的居民將廢棄藥品丟人垃圾箱。由于藥品非常容易分解，隨意丟棄對環境尤其是土壤及水系造成破壞。另外，一些具有特殊性質的藥物，如強致敏性或揮發性藥物，對環境的污染程度更為嚴重。過期藥品已被明確列入《國家危險廢物目錄》。因此，急需建立過期藥品的回收機制。本文運用系統動力學分析方法建立我國目前藥品回收系統模型，通過因果關系圖詳細分析政府在該系統中的作用，明確不同措施的影響范圍及效果，進而提出政策建議。

1 家庭過期藥品回收現狀分析

對于家庭過期藥品問題，人大代表在“兩會”上多次提議建立回收家庭過期藥品的“獎勵機制”，呼吁各級衛生行政主管部門、藥監部門、藥品流通機構、藥品使用單位和制藥企業高度重視，在醫院、藥店和社區服務站設立藥品回收箱，回收過期藥品。然而，由于受到經濟、社會發展水平的制約，對過期、廢棄藥品的回收體系一直較為缺乏。只有在北京、上海、廣州等大城市有部分藥品回收行動，但是效果并不理想。廣州醫藥集團旗下15家企業曾建立家庭過期藥品回收機制，回收的大量過期藥品暫由各地藥監部門統一封存、集中銷毀，銷毀費用完全由企業負擔，用于過期藥品回收的經費已占銷售額的3％～5％，資金壓力令企業不堪重負。有些地區的社區及藥店也曾開展回收活動，但效果仍然較差。開始幾天群眾積極參與，但過后無長遠回收保障體系，使得回收過期藥品僅成為一時之舉。同時，私人非法回收藥品現象猖獗，不少市民貪圖小利或不明真相，將家里的過期藥品賣給不法商販或非法醫療機構。這些過期藥品經過重新包裝之后，流入農村的藥店和小診所，給農民的身體健康及生命安全造成極大威脅。非法回收也促使一部分人借公費醫療之便賣藥賺錢，從而形成了我國過期藥品回收的惡性循環。

藥品逆向物流在國外早已開展，退貨逆向物流和回收逆向物流也根據不同地區的特點在有效運作。在我國，有關其它行業領域的逆向物流的研究較多，然而在藥品方面的逆向物流相關研究卻很少。雖然藥品逆向物流已經引起研究者的注意，但現仍處于初級階段，主要研究還局限在對藥品逆向物流的特點以及重要性、必要性等方面的探討層面上，在技術層面上的研究很少。

2 無政府參與下的過期藥品回收系統動力學分析

我國目前與家庭過期藥品回收有關的主體涉及到居民、醫藥企業、政府有關管理部門、非法回收者和醫院等，這些主體之間有著錯綜復雜的關系，構成了藥品回收的大系統。理清這些主體在系統中的相互作用以及相互制約關系，才能找出政府管理的切入點。

不考慮政府的作用，在當前社會情況下，居民能接觸到的回收途徑主要有兩種；一種是長期活躍著的非法回收渠道，另一種是醫藥企業或藥店發起的合法回收渠道，但目前尚無國家統一實施的藥品回收體系。過期藥品回收系統動力學模型從以下4種主體考慮：醫藥企業、居民、合法回收單位和非法回收的藥販，它們之間的相互作用關系明顯。過期藥品回收系統動力學模型(如圖1所示)及其分析如下。

1)從居民層面來分析。模型反映醫保刷卡－居民購藥量－過期藥品量－合法回收－居民交藥報酬－醫保刷卡之間是負反饋關系，可以限制居民醫保刷卡行為，而醫保刷卡－居民購藥量－過期藥品量－非法回收－居民報酬－醫保刷卡之間是正反饋關系，即會助長居民醫保刷卡套現行為。處理過期藥品是居民內在的要求，隨意丟棄影響環境，而我國合法回收途徑方便性很差，且物質激勵小，非法回收途徑物質激勵大，且方便易行，加之居民對非法回收的利害關系認識不清，導致不少居民將過期藥品賣給非法商販，謀取利益。其直接結果就是在利益的驅動下，有些居民甚至濫用醫保卡，將多余藥品賣出，套取醫保卡現金，或者是在有報銷保障下，有意要求醫生開大處方，從而謀取利益，導致醫療虛假消費。

2)從非法回收藥品層面分析。非法回收－農村過期偽劣藥品供應量－購買量－非法回收之間存在正反饋關系，如沒有外在作用，非法回收活動會日益猖獗，形成惡性循環。由于目前我國對家庭廢棄藥品回收還沒有明確的規定，在居民有處理過期藥品的需求下，非法回收一直非常活躍。這些過期藥品經過簡單處理賣往偏遠農村地區，對農村居民的身體健康甚至生命安全造成威脅。農民用藥安全意識較差，所以過期藥品在農村銷量不錯，又進一步從經濟上刺激了非法回收活動。

3)從醫藥企業層面分析。回收本企業生產的藥品，如果能將可利用的資源回收再利用，則企業回收藥品的積極性會提高，其愿意投入的回收處理資金也就增加。因此，對于能夠經過處理回收再利用的一些藥品，企業可以自行處理，并且也有足夠的積極性進行處理。但是這些藥品也僅限于本企業的藥品，因此，回收范圍比較有限。而大量的藥品一旦過期則無有效利用價值，必須考慮進行專業集中處理，避免污染環境，給人民群眾健康帶來隱患。對于無法回收利用的藥品進行集中處理明顯具有公共品特性和正外部性，僅靠有責任感的企業承擔這項工作并非長久之計。高額的處理費用往往成為企業難以承受的負擔，回收工作難以長久開展。

綜合以上分析，居民將藥賣給不法收藥分子可以得到經濟報酬，從而有動力去進行醫保刷卡或要求開大處方，不法分子也就有了充足的貨源。由于農民用藥安全意識差，為不法分子間接提供了銷售市場，經濟利益刺激使得不法回收藥品活動越演越烈。不法回收藥品渠道的活躍，干擾了合法回收工作的開展，同時合法回收并集中處理的經費問題一直無法得到有效解決，進一步阻礙了合法回收工作的開展。要打破藥品合法回收遇到的尷尬局面，扭轉非法回收系統中的惡性循環，就必須加強政府的作用。

3 政府在過期藥品回收系統中的作用分析

從過期藥品系統動力學模型分析可以看出，環境的改善與人民群眾健康水平的提高都具有正外部性，無法靠企業或個人長期保障，必須由政府起關鍵的作用。政府起作用的系統動力學模型見圖2、圖3和圖4。

圖2反映出，在過期藥品回收系統中，加強法律打擊力度、加強對農民用藥安全教育是打破非法回收與銷售過期偽劣藥品惡性循環的關鍵所在。其中安全教育的直接目標是降低過期偽劣藥品購買量，法律打擊的直接目標是遏制非法回收活動，兩者的作用使該子系統呈現負反饋特性，可達到有效抑制作用。同時，購買量的降低也能從經濟上遏制非法回收活動。在國家法律嚴厲打擊下，減少非法回收藥品行為，同時加強農民用藥安全教育，使之不購買過期藥品，都是該正反饋系統的外在作用力。從系統動力學理論分析，可以有效扭轉非法回收藥品現象猖獗的局面，且在國家法律打擊及安全教育的作用下，形成良性循環。

通過圖3分析發現，加大過期藥品回收處理資金投入是政府應該發揮的又一關鍵作用。由于大部分藥品無法回收再利用，醫藥企業承擔處理工作的動力有限。要使過期藥品回收長期開展下去，必須加大政府的投入，其直接目標是改善環境。從上圖分析發現，政府對環境改善的預期增加，其發揮作用、愿意投入的資金也就增加，從而達到改善環境的目的。因此，不論是政府還是企業，根據各自不同的目標開展回收工作，都能形成正反饋，進一步促進合法回收過期藥品工作的長期開展。

圖4顯示，加強對醫生的監管與加強居民合理、經濟用藥方面的教育，目標都是降低居民患病期間的購藥量，使患者不僅合理用藥，還要經濟用藥。系統動力學模型中的負反饋特性反映出這些措施能有效抑制居民購藥量，直接效果就是減少過期藥品的產生，從源頭上遏制垃圾藥品的量。

4 發揮政府作用，促進家庭過期藥品回收工作的長效開展

以上子系統相互聯系便構成了家庭過期藥品回收的整體系統。分析發現，政府有著不可忽視的作用。因此，過期藥品回收逆向物流的長效發展必須要求加強政府的責任，發揮政府的主導作用，并可從以下3個方面人手：

1)進行醫療體制改革，加強對醫院醫生的監管，加強醫德、醫風教育，使之擺脫經濟利益驅動，樹立良好的醫德風范，減少大處方，在安全、合理使用藥物的同時，也能經濟地使用藥物，盡量避免開過量藥品。同時，藥品生產企業也應考慮改善藥品包裝，以利于按需購藥。另外，還應在居民中加大宣傳教育力度和醫保監管力度。普及醫藥知識，使居民能正確購買使用藥品，合理儲存藥品，減少不必要的浪費。以上都是有效降低居民家中過期藥品量的措施，能有效阻斷非法回收藥品的貨源，也可降低合法回收的藥品的處理費用。

2)完善法律法規，嚴厲打擊非法藥品回收。《藥品管理法》只是規定了生產、經營、使用藥品的單位不得使用過期藥，而對家庭過期藥的處置，在法律上仍是空白。為防止過期藥品通過不法商販流入農村市場，必須完善《藥品管理法》，對違反有關規定回收或處置藥品者，要堅決予以嚴厲打擊。同時，也應加強對農村藥店及小診所的檢查力度，杜絕這些過期藥品在農村市場的流通。

3)加大政府資金投入，促進藥品合法回收處理工作的長效發展。合法回收有利于對廢棄藥品合理、專業地處理，對保護環境能起到很大的作用，而此單靠企業是無法得到長期保障的，必須加大政府資金的投入。回收垃圾藥品的投入很大，要想長效地做好，必須有穩定的資金來源，這樣才能將回收過期藥品工作長期地開展下去。

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(收稿日期：2009-03-31)