同濟大學附屬同濟醫院門診處方調查

摘要 目的：了解我院門診不合理處方中存在的主要問題。探討醫院審方工作的方法和作用。方法：收集整理2006年2月～2007年12月的門診審方記錄，以“Microsoft Excel”軟件進行數據處理，對主要問題以及主要科室進行排序。結果：我院處方不合格率為8.9％，主要問題是缺項、不規范的診斷縮寫、適應證不符、給藥方案不合理。結論：處方的不合理問題主要是由于醫師的不良處方習慣而引起。我院的審方工作能提高處方質量。

關鍵詞 處方 調查 審方 藥學服務

中圖分類號：R97 文獻標識碼：C 文章編號：1006－1533(2009)10－0465－02

我院從2006年2月開始實行臨床藥師定期門診審方工作。采用回顧性調查方式，抽取每月總處方量的2％左右進行審查，然后將處方的不合理問題上報給門診辦公室，再由門診辦公室督促各臨床科室整改。審方結果每月公示，以期提高處方質量。

1 方法

1.1 資料來源

選取2006年2月～2007年12月的門診審方記錄。2007年7月開始加入“書寫不規范”審查內容，2007年11月開始取消“缺項”。

1.2 數據處理

以“Microsoft Excel”軟件進行數據處理，對主要問題以及主要科室進行排序。

2 結果

概況：審方總數21239張，不合格處方總數達1895張，占總數的8.9％。

不合理問題分類見表1，不合理處方的科室分布見表2。

3 討論

3.1 主要問題

3.1.1 缺項

在廣泛使用電子處方以前，“缺項”一直是最主要的問題，反映了醫師工作作風不嚴謹的問題。廣泛使用電子處方后，“缺項”問題已通過電腦程序杜絕。

3.1.2 書寫不規范

2007年5月《處方管理辦法》開始實施，對處方作了更嚴格的要求，故從該年7月開始加入“書寫不規范”項目，本院2007年下半年不合格處方比例直線上升。書寫不規范成為主要問題，包括不規范的藥名和診斷。診斷的不規范中、英文縮寫占絕大多數。如“上感”、“慢支”、“尿感”、“HBP”、“CAD”、“CG”、“DM”等。按照正式文書(如論文、法律文書)的書寫規則，應至少先用一次中文或英文全稱，之后才以縮寫代替。處方是一種具有法律意義的文書，且診斷只出現1次，故應用全稱。

3.1.3 無指征用藥

無指征用藥的問題較多，大多數情況下，因患者有多種疾病及相應治療，但醫師只寫明了主要診斷。有些則是患者要求開具自備藥，主要是抗菌藥及感冒藥。另有一些情況如下：

1)一些退行性疾病使用抗菌藥，如頸椎病、腰椎間盤脫出、網球肘、白內障、老視等。

2)一些急性狀態如心梗、腦梗、糖尿病酮癥，如伴有感染需用抗菌藥，應同時寫明感染診斷，感染診斷應包含感染部位。

3)哮喘、慢性阻塞性肺病(穩定期)無使用抗菌藥指征，需用抗菌藥者應注明患者處于急性發作狀態。

3.1.4 抗菌藥的用法

短半衰期的時間依賴性抗生素(克林霉素、頭孢呋辛等)一天1次使用的情況很頻繁。該類抗生素在24 h內有效濃度維持時間>50％時才能維持殺菌作用。一天僅用1次療效不佳甚至加速細菌耐藥。有些患者感染較輕，具有自限性；還有些患者合用地塞米松，癥狀改善，常使一些醫師誤以為是抗菌藥物發揮作用，而如果效果不好，醫師也常認為是抗菌藥品種選擇不當，而不考慮用法問題。對于這個問題，采用靜脈+口服同種藥或同類藥維持的方法就可解決。門診常用靜脈用抗生素，絕大多數有相應可作為維持的口服藥。原本靜脈用日劑量，現僅需半日劑量，輸液量可減少，輸液時間可縮短，可緩解輸液室的擁擠；注射劑改為口服劑型，費用也降低。

3.2 審方的作用

從調查結果來看，處方的不合理主要不是來自于醫師的藥物知識不足，而是如缺項、不規范書寫等不良的處方習慣。這些習慣的形成并非一朝一夕，還涉及一些客觀因素，如患者太多。病情較急，電腦輸入不熟練等。故習慣的改正也并非一朝一夕。