新疆新型農村合作醫療制度運行分析

摘要 健康水平的提高對于農民貧困的緩解、增加收入具有重要的作用，健康權被看做是一種重要的人類“可行能力”，在當前我國農村地區，新型農村合作醫療是保障這項最基本可行能力的最重要的制度基礎。新型農村合作醫療制度的有效運行，將有助于合作醫療制度秉持公平和保障最基本健康的制度理念并保證包括少數民族農民在內的全體農民健康的實現。而在當前新疆民族地區存在來自自然、經濟、社會等方面的制度運行約束，阻礙了新型農村合作醫療制度的平穩、有效運行。該文全面分析了這些制度運行障礙，詳細闡述了新疆農村地區自然環境惡劣、衛生設施落后、農民健康保健意識差、農民收入增速緩慢、民族之間語言障礙等因素，并提出了發展民族醫藥、重視預防保健、改革補償模式、加強雙語教育、探索新時期赤腳醫生制度、完善醫療救助制度6項對策。

關鍵詞 健康投資；制度運行約束；農村合作醫療；新疆

中圖分類號R197，1

文獻標識碼A

文章編號1002-2104(2009)01-0041—06

農民的最大財富和收入的主要來源就是他們的勞動能力或人力資本，減少收入不平等，縮減、消除貧困、增加農民收入的有效途徑就是對他們進行健康投資，增加他們的人力資本存量。新型農村合作醫療是我國農村最基本的衛生保障制度，也是我國農村居民最基本的社會保護制度與福利形式。新疆地區新型農村合作醫療制度的實施和不斷完善，可以從根本上解決長期困擾新疆農牧民的看病難看病貴問題，保障和改善農牧民的身體健康狀況，對新疆農村地區經濟發展和社會穩定起到巨大的作用。新型農村合作醫療是一項長期、艱巨的社會系統工程，少數民族地區新型農村合作醫療制度建設更是如此。新疆農村地區地廣人稀、多民族聚居、住居分散，人均收入低、貧困人口多、地區經濟發展程度差異大，所有這些因素都決定新疆新型農村合作醫療建設和完善既要符合社會保障的一般特征，又要充分考慮新疆農村地區的經濟社會條件，因地制宜、穩步推進。

1 新疆少數民族農民生活與健康

健康投資是為提高人的健康水平而支出的貨幣成本與非貨幣成本。世界銀行《1993年世界發展報告》就以《投資于健康》為題，強調了對健康投資的重要性。該報告認為投資健康可以通過改善工人的身體狀況而提高勞動生產率增加收入；可以促進對衛生資源的利用；可以提高對下一代進行教育的收益；可以減少醫療成本；并且可以減少貧困。阿馬蒂亞·森提出了圍繞能力、權利和福利而建立起來的有關發展的理論體系，突破了人們對健康的傳統認識，健康權被看做是一種重要的人類“可行能力”，并稱之為“幾乎是我們每個人都珍視而向往的”。改善醫療保健和營養也會提高工人的生產力及其收入。人口健康水平的提高對于貧困的緩解具有重要的作用。舒爾茨(Schultz)認為健康是人力資本的重要組成部分，幫助貧困人口走向富裕道路的決定因素在于迅速提高他們的人口素質，這包括提高教育和健康服務等。他認為：由教育、保健、人口的遷移等投資所形成的人的能力增長和平均壽命的延長，都是資本的一種形成。壽命的延長使人們作為勞動大軍的一員從事生產勞動的時間更長，還使“生病時間”減少。較好的健康狀況又轉而導致了生產勞動中每個人的勞動生產率的提高。他相信，用于“改善人口素質的投資能夠極大地促進經濟繁榮和提高窮人的福利。世界銀行指出，衡量生活水準除了考慮家庭收入和人均支出外，還要考慮那些屬于社會福利和健康保健方面的內容，如醫療衛生設施、預期壽命、居民健康狀況及公共資源的獲得與利用情況，這體現了人口健康狀況與貧困狀態存在的密切聯系。

新疆2 000多萬人口中，少數民族人口占60％。而少數民族人口主要分布于農村地區，占80％以上，遠高于全國的平均58.2％的水平。新疆農村人均年收入944元以下的低收入人口169萬人，占農村人口的13％。新疆農村貧困人口占全國貧困人口的8.8％，高于鄉村人口占全國7.1％的比重，貧困發生率為5.1％，比全國平均2.5％的水平高出1倍，與全國相比，新疆貧困面依然較大。統計資料顯示，貧困人口中，少數民族貧困人口高達96％，貧困發生率達12.66％，貧困人口分布呈現極強的民族性特征。貧困造成很多少數民族農民健康投資不足、健康意識落后，大量少數民族家庭陷入了貧困——疾病的惡性循環，少數民族農民因病致貧、因病返貧現象嚴重。據扶貧部門調查，新疆低收入標準以下人口中，有8％的人因病需要救助，因病返貧占總返貧的60％左右。按照世界衛生組織，確定的標準，衡量一個國家的人民健康水平有三大指標，即人均預期壽命、嬰兒死亡率、孕產婦女死亡率。用這個指標衡量新疆農民健康水平，結果并不樂觀。2000年全國人口平均預期壽命達到71.40歲，新疆人均期望壽命67.41歲，低于全國平均水平4歲。新疆嬰兒死亡率55.5‰，高于全國32‰的水平。婦女孕產死亡率191.7／萬人，高于全國平均水平51／萬人。綜上可見，新型農村合作醫療制度實施以前和實施之初，新疆少數民族農民健康狀況并不樂觀，很多健康指標低于全國平均水平，而因病致貧、因病返貧、因病致亡的可能性(概率)卻遠高于全國平均水平。

2 新疆新型農村合作醫療制度運行現狀

從2003年開始，在新疆按因地制宜、大同小異原則，全面推廣新型合作醫療制度，并取得初步成功。截至到2007年底，新疆已開展新型農牧區合作醫療工作的縣(市、區)達87個，占全區應開展縣(市、區)的97.75％，參合人數847.25萬人，參合率達86.99％，平均補償比率為44.36％。新疆從2007年起，在全區范圍內統一住院起付線、補償比例、封頂線、基金結余率等幾項關鍵指標的標準，其中，鄉鎮衛生院起付線不高于80元，補償比例不低于70％；縣級醫院起付線不高于200元，補償比例不低于55％；地(州、市)及自治區級起付線不高于500元，補償比例不低于40％；取消按不同比例分段補償的做法，年度補償封頂線不低于1萬元。各級定點醫療機構住院實際平均補償比例不低于40％，年度合作醫療統籌基金結余率控制在10％以內。對農牧區計劃生育內孕產婦住院正常分娩給予合作醫療基金定額300元補助。建立并實行大病補助和二次補助制度。從基金使用構成來看，全區合作醫療基金支出中用于住院常規補償占76.03％，用于門診補償占16.47％；用于體檢占3.84％；大病(或二次)補償占3.65％。

最近，新疆維吾爾自治區衛生廳提出了今年的新農合目標：2008年新疆農牧區新型農村合作醫療制度覆蓋全區，中央對參合農民補助標準從20元提高到40元，自治區也提高到40元，加上農民自己繳納的20元和各級財政配套給個人的補助，農民個人籌資水平達100元。調整和完善統籌補償方案，提高住院補償水平，適當增加門診補償，擴大受益面。但，實施新農合的時間不長，經驗不足，加上新疆特殊的人文、地理環境等因素，難免制度實施過程中的各種阻礙和困難，有待邊疆民族地區新農合的制度創新和不斷完善。

但是，必須看到，健康作為人力資本的重要組成部分，健康的實現是需要大量條件作為支撐的。新型農村合作醫療制度是新疆農村地區實現居民健康的根本制度保障，而新疆少數民族地區的自然、社會、經濟等條件仍制約了新型農村合作醫療制度的有效運行。

3 新疆新型農村合作醫療制度的約束條件

3.1自然環境惡劣、農村生存環境惡化、農牧民居住分散

任何制度運行都需要以人類社會和自然環境作為載體，自然條件對人類活動和制度運行都具有“先致性”的影響。新疆的維吾爾族主要分布在南疆以塔克拉瑪干沙漠為周邊的干旱荒漠區，哈薩克族主要集中分布北疆天山、阿爾泰山為重點的高寒農牧區。新疆人類生產、生活的活動局限于被沙漠戈壁分隔的綠洲內，僅占新疆全區面積的4.3％。而且，綠洲間距離遙遠，平均距離在100公里以上。自然環境惡化嚴重影響了新疆地區的經濟社會發展，信息難以傳播，科技難以推廣，農業生產力水平低下，商品生產難以發展，導致了嚴重的貧困。惡劣的自然環境以及其所直接導致的貧困都制約了新型農村合作醫療制度的供給和需求，使之建立和運行呈現低水平均衡。在制度供給方面，政府由于財力有限，往往對合作醫療的支持力度有限，而地方財力所決定的地方公共衛生水平、地方公立醫療機構服務水平、地方交通和通信等體系也相對脆弱，這都給合作醫療制度的建立和運行造成了障礙。而在制度需求方面，貧困極大的遏制了少數民族農民的醫療消費需求，甚至極大的遏制了少數民族農民醫療保險的消費需求。所以，在新疆少數民族農村就會出現合作醫療制度建立與運行的“低水平均衡”，即制度的供給和運行都處于一個較低的均衡水平，而且，制度運行的效率較低、效果較差。

另一方面，日益惡化的居住環境也嚴重威脅了新疆少數民族農民的健康。由于大規模的資源開發，加上人口和社會經濟發展的壓力，新疆的生態環境遭到了破壞，草場退化、沙化嚴重，空氣和水遭受了不同程度的污染，而農村公共衛生狀況堪憂，這些都加劇了少數民族農民患病的可能性。據第三次全國衛生服務調查，新疆農村致貧原因是因缺乏勞動力占21.1％，因自然條件和災害39.3％，因病傷占20％。臟水和空氣污染(沙塵暴)是新疆農區農民呼吸和腸道疾病的罪魁禍手。

3.2農村公共衛生事業發展緩慢，衛生基礎設施滯后

公共衛生體系是民眾獲取健康的最為基礎和初始的條件，缺乏公平、有效的公共衛生體系將會導致健康的剝奪，并影響更高層次(和其它形式)的醫療保險形式喪失作用。新疆衛生資源存在著70％的農村人口利用著30％的衛生資源，30％的城市人口卻享受著70％的衛生資源的現狀，機構、人員、床位過剩與不足并存，分布和配置不合理。新疆農牧區醫療資源嚴重不足，萬人擁有病床數和醫生數增長緩慢。1985年到2005年先進省區市醫療體系發展很快，但新疆在這20年間，萬人擁有病床由40.6張下降到39.7張，萬人擁有的醫生由19人增加到21人(才增加2人)，而同期全區總人口由1 200萬人增加到2 000萬人，衛生資源跟不上人口增長，無法滿足需求的狀況令人十分關注。15％的行政村沒有醫療保健點，40％以上農村人口不能保證有及時的醫療服務，15％的農村嬰兒沒有享受免疫接種。統計表明，在30個重點貧困縣中有2 909個重點貧困村，沒有衛生室的有2 736個占94％。縣、鄉、村三級醫療預防保健網雖已初步建立，鄉鎮基本上都有衛生院，但鄉鎮衛生機構設備簡陋，醫療設備短缺，醫護資質差，診療技術條件差。隨著新型農村合作醫療制度覆蓋面的擴大，以前沒錢治療的農牧民大量住院治療，出現了各級醫院門診、住院人滿為患，不能按時治療，等待時間過長等現象，引起醫療資源緊張，治療效果下降。醫療衛生事業方面的財政投入不足，一方面導致了新疆農村醫療衛生條件的落后且發展緩慢，另一方面也使居民自身承擔了較大的醫療衛生費用壓力。據第三次全國衛生服務調查，在新疆經濟經濟水平較低的農村，0～4歲組人口占6.7％，15歲以下的兒童占整個人群的比例超過33％，這些地區人口負擔系數大，婦幼兒童保健工作任務艱巨。

3.3少數民族農牧民的思想觀念落后，健康和風險意識差

健康不僅受到自然因素、經濟條件的約束，社會文化傳統和意識也深深影響健康保險制度的建立和運行。人們生活方式和受教育程度影響他們的健康狀況，并深入影響醫療保險制度運行狀況。新疆有10個民族信仰伊斯蘭教，占新疆少數民族人口的97.59％，占全國穆斯林人口的52％。宗教經過長期的歷史沉淀，逐漸與民族的傳統文化融為一體。宗教對少數民族的生活習俗、生產方式影響很大。有些農民認為，疾病是上帝給予的，信命，不信醫。由于農牧民文化水平不高，收入低，非法土醫土藥有一定的市場，亂辦醫，假醫假藥影響農牧民的健康。艾滋病是新疆的一大隱患，據2007年國家艾滋病疫情估計，新疆艾滋病感染者人數已超過6萬例，發展蔓延的絕對數也居全國第四，感染者占全國感染人數的20％，是全國疫情發展速度最快的省區之一。據測算，全區最少有20萬人以上在吸食大麻毒品。新疆仍然是全國傳染病、地方病及慢性非傳染病的高發區，各類傳染病的總發病率為297.58／10萬人，高于全國平均水平。在農村常見的疾病是傷寒、消化系統疾病、肝炎、腸炎、麻疹、肺結核等。感染性疾病主要與生活環境、衛生條件、生活習慣有密切關系。

3.4農民收入增長緩慢，醫療費用和藥品價格的增長速度快

改革開放以后新疆各族人民的收入水平在持續快速增長的同時，新疆農民的收入與內地的差距、南疆和北疆差距，城鄉差距不斷擴大，是全國城鄉收入差距較高的地區之一。農村人均收入的增長更為緩慢。農民增收渠道狹窄，過分依賴種植、養殖，56％的勞動力仍滯留在勞動生產率相對較低的農村和農業，由于維吾爾族等少數民族具有不同于漢族的體質，語言，宗教習俗等方面的差異，農村剩余勞動力轉移難，轉移比率低導致農民增收困難。2007年全國農民人均純收入4 140元，而新疆的農民人均純收入3 150元，差距達990元，新疆農民人均收入近幾年一直居全國第25位。新疆城市居民人均可支配收入2007年為10 313.4元，城鄉居民收入的絕對差距達7 163元，收入差距擴大為3.26：1，農民人均純收入僅為城市居民人均可支配收入的30％。若將城鄉居民合在一起計算，基尼系數則達到0.460 4，突破了公認的警戒線。目前，包括民族地區在內的許多地方已開始實施新型農村合作醫療制度，這對于農牧民非常有利，但是對很多貧困人來說，它們現金收入很低，家庭人口多，有些貧困家庭交不起20元錢，他們不愿意參加合作醫療。據第三次全國衛生服務調查，患者未就診的原因構成來看，農村45.2％的患者是由于經濟困難而沒有就診。因經濟困難未住院的構成是79.4％。實施新型農村合作醫療制度后，參加合作醫療的農民，按規定只是部分地報銷醫療費用，并且比例較低，一般在30％～60％之間，農民看病自己交錢比例還是很高。醫療服務費用和藥品價格的增長速度超過了人均收入的增長。新農合給農民帶來的補償，大部分被醫療費用上漲所抵消。

3.5醫患之間的語言障礙引起少數民族農民的就醫困難

制度建立和運行需要統一的社會環境和人群載體，而制度作用范圍內的經濟社會狀況差異較大將會制約一項制度實施在更大范圍內的有效性，而當語言等基本交流工具都存在差異時，制度建立和運行的可能性甚至都值得懷疑。在我國55個少數民族中，有43個少數民族轉用或大多兼用漢語。兼通漢語人數比例小的12個一般分布在漢族人口較少的地區(如新疆、西藏等)。新疆的維吾爾族、哈薩克族、柯爾克孜族等少數民族人口全部用自己的語言文字，在新疆農村90％以上少數民族基本上不懂漢語，他們到縣級以上的醫院就診治療有很大的語言障礙，經常出現溝通不順而引起的錯誤診斷，輕視少數民族患者的利益等現象。有些少數民族因語言障礙放棄就醫。大部分漢族醫務人員不懂當地的民族語言，就不可避免地會造成治療護理上的困難，甚至引發醫療糾紛，產生醫患關系的不和諧。語言交流工具的障礙已經深深影響了新疆少數民族地區新型農村合作醫療制度的建立和運行，語言工具的障礙一定程度上造成了新疆少數民族健康的缺失。

4 結論與思考

4.1因地制宜，發揮優勢，發展民族醫藥事業

農村醫療保障制度的建立必須考慮當前農村的基本情況，因地制宜，發揮當地的資源優勢。要考慮少數民族人口居住分散，收入低，預防意識薄弱，公共衛生條件差等因素。對于內地省份農村合作醫療的成功方法不能簡單地移植到民族地區。1985年，新疆被國際自然醫學會列為世界上4個長壽地區之一，目前在新疆100歲以上的老年人800多，占全國百歲老人的23％。每百萬人口百歲老人數居全國之冠。這也證明維吾爾醫的獨特的特征和保健當地少數民族的作用。2007年8月溫家寶總理在新疆考察工作時特別指出：“在維吾爾族聚居區，維吾爾醫藥大有市場，既要發展中醫藥，也要發展民族藥”。應加強新疆民族醫醫院基礎設施改造，大力發展維吾爾醫藥事業。維吾爾醫醫療方法適應維吾爾族人所生活的地理環境與氣候變化，維吾爾醫藥品的原料都在當地取材，價格便宜，花幾元人民幣可以購買一般急需的藥品。用維吾爾醫醫療方法可以解決看病難、看病貴的現象，也可以適應少數民族農民生活習慣和收入水平。

4.2建立和完善預防為主的衛生保健體系，重視健康教育

醫療衛生是提供疾病預防、健康教育、醫療服務、保健和康復等服務的主體。在新疆農牧區普遍存在重醫療，輕防疫、健康教育的現象。通過節約在醫療保健上的開支而增加在健康教育上的投入，改善膳食結構，加強鍛煉，也許可以用較低的成本達到增進健康的目的。改善人口健康關鍵是要改變不良的生活方式。提高人類健康的因素中，生活方式占60％、遺傳占15％、環境占15％、醫療服務占10％。改善營養、加強健康教育對提高低收入人口健康的作用很大。運用各種少數民族語言文字的社會媒體進行健康教育，養成符合健康要求的生活習慣。應使用少一部分合作醫療統籌資金，進行健康教育和預防疾病教育。中央財政的轉移支付要足夠支持貧困人口免費獲得7歲以下兒童免疫，產前、分娩期間及產后服務，性病、艾滋病防治，結合等其他傳染病防治與健康教育。

4.3建立大病統籌與門診統籌兼顧的補償模式

在農民收入較低的民族地區，應當將小病和門診納入報銷范圍。農民真正需要的是基本健康關系更為密切的常見病、多發病和傳染病。新型合作醫療立足于大病保險，但大病的發生率小，降低了參保者的積極性，同時生了一些小病也要去住院，小病大醫等逆向選擇和道德風險，一些高危人群非常愿意參加，一般健康少病人群不愿意參加，加大合作醫療工作難度，這違背了建立合作醫療的本意。

2007新疆新農合醫療基金支出仍以大病統籌為主。烏魯木齊縣、哈密市等12個縣(市)以門診統籌的形式進行門診補償，其余67個縣(市)以家庭賬戶的形式進行門診補償。顯然，在兩種模式住院補償金額比重與全國同步，呈現逐年增加趨勢。為了提高農民的參合積極性應建立累計制度，如累計連續3年參加合作醫療未有大病報銷的家庭，后第3年僅交收80％的保費即可參合，累計6年參加合作醫療的家庭未有大病報銷的家庭，后3年交收70％的保費，并提供更高金額的報銷上線或報銷比例等。還要考慮農民提供一定門診補償。對參保人員的門診費用實行部分(一般10％～50％)直接補償，提高參保農民的受益面和積極性。

4.4增加民族地區衛生保健事業的資金投入，重視培養雙語醫務人員

在《1993年世界發展報告——投資于健康》中，提出國家對窮人的健康投資能減少貧困或削弱其后果。良好的公共衛生體系不僅能夠維持和提高居民的生存能力，而且還能促進人力資源的普遍發展，對于促進宏觀經濟的增長也具有重要作用。從國際經驗來看，由于醫療衛生事業的特殊性，政府往往承擔重要責任。目前我國已經具備足夠的對公共衛生予以財政支持的能力。衛生保健系統的運作在很大程度上影響著人口的健康狀況，一個高度發達的衛生保健系統的結果應該是更高的健康水平。醫療衛生服務的宗旨就是讓每一位社會成員都享有健康，醫療衛生服務中各個環節體現的公平性。國家應在扶貧資金總量中劃出一塊資金，加大對衛生扶貧的專項投入，幫助貧困地區重點解決衛生基礎建設、改善衛生條件、提高醫務人員素質、加強衛生保健宣傳等，盡快縮小城鄉間、地區間的醫療衛生供給水平和服務質量的差距。國家衛生部也專門下發了衛生部關于改進護士工作的指示，其中明確指出“為適應少數民族及邊遠地區的具體情況，護士的培養可在保證一定質量的原則下，各地可采取適當的變通辦法辦理。同時可以培養護理員，以適應目前工作的需要。”醫療工作者懂得少數民族語言、熟悉當地民族風俗習慣，這對于少數民族地區醫療事業發展具有深遠的意義。在重視培養漢族和少數民族雙語義務人員的同時，對掌握雙語的義務人員在評職稱、發獎金方面傾斜，建立漢族義務人員學習少數民族語言的激勵機制。

4.5應擴大新型農村合作醫療的統籌范圍，探索新時期赤腳醫生制度

基本醫療保險是典型的社會保險，基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會承擔責任。農村合作醫療作為一種互助救濟性的社會保障制度，要符合保險業通行的“大數原則”，即參加的人越多，保障水平越高，參保率越高，農民收益的面越大。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行統籌，實施統一的保費征收以及費用發后的審核、補貼發放等等。表面看來，統籌層次很低。在新疆絕大部分縣人口少，收集的合作醫療資金少，貧困縣財政自給率一般僅有20％左右，地方財政無力給農民提供合作醫療補助。由于規模少，承擔風險能力弱。所以，把農村新型合作醫療的統籌范圍要擴大到地區，逐步擴大到全區范圍，才能保證農村合作醫療的資金保障。少數民族地區開展巡回醫療和遠程醫療等試點，培養具有多方面醫療保健知識的“通科醫生”。對于人口較少和醫務室業務量較少的的農村，可以充分借鑒傳統合作醫療時期“赤腳醫生”制度的寶貴經驗，探索新時期的“赤腳醫生”制度。這項制度的探索與確立可以更好地解決偏遠地區分散居住的少數民族農牧民看病難問題，加快實現“人人享有健康”的目標。

4.6加強民族地區的醫療救助制度

改善貧困人口的健康狀況是政府義不容辭的責任，對貧困人口實施醫療救助也是新農合的重要內容之一。從世界范圍來看，許多國家對農村貧困人口實行減、免費醫療制度。農村貧困家庭實行醫療救助對象主要是農村低保戶及患大病重病，經各種互助幫困措施后，個人自付醫療費仍有困難的農村居民。醫療救助制度是整個醫療保障制度的最后一道防線，是保障居民享有基礎的健康的“底線公平”制度。按照人均收入的1％確定保險費的標準，年人均收入在1 000元以下的家庭是負擔不起人均20元的保險費。理論上這部分人群能夠得到醫療救助實現免費參保。參保的貧困人群，與普通人群相同的報銷標準下，也會因為無力支付起付線下的醫療費用，事實上他們無法享受到制度的實惠。新疆目前年人均純收入在700元以下的農村低保人口達129萬人，占新疆農業總人口的10.16％。這些低保人口都需要政府的醫療救助。但由于醫療救助制度和新農合制度分屬于民政部門和衛生部門管理，而且醫療救助制度相對于新農合的制度建設稍有滯后，很多地區的兩部門之間，兩個制度之間還不能很好地協調和配合。扶貧辦、民政部門、農合辦等部門互相合作，銜接救助制度，依靠政府補助，實現貧困人群免費參保。醫療救助制度可以彌補新型合作醫療制度對貧困人口保障不足的缺陷。通過中央政府轉移支付、社會援助、新疆石油天然氣開采企業和發達地區的支持，可以解決新疆農村貧困人口的醫療救助問題。

(編輯 李 琪)