腹腔鏡子宮全切術和陰式子宮全切術臨床對比研究

張麗敏　侯淑榮　陳洪玲

【摘要】 目的 探討腹腔鏡全子宮切除術和陰式全子宮切除術的臨床效果。方法 選擇本院2007年8~12月于腹腔鏡下行全子宮切除術者80例(TLH組) 與同期非脫垂陰式全子官切除術50例(TVH組) 為研究對象。兩組疾病類型、子宮大小無明顯差異。觀察兩組手術時間、術中出血、術后體溫、術后并發癥、胃腸功能恢復、住院時間等情況。結果 兩組手術均獲成功, 在手術時間、術中出血、術后體溫、術后病率、胃腸功能恢復、住院時間及陰道殘端愈合情況等方面均相似(P> 0. 05)。結論 僅對單純全子宮切除來講, 腹腔鏡和陰式兩者效果相當, 臨床可根據具體情況選擇不同的子宮切除方式以達到最佳治療效果。

【關鍵詞】 全子宮切除術; 腹腔鏡; 陰式

お

Clinical comparative study for total laparoscopic hysterectomy and total Vaginal hysterectomy

ZHANG Li-min,HOU Shu-rong, CHEN Hong-ling. Department of Obstetrics and Gynecologic, Chifeng Hospital Inner Mongolia,024000,China

【Abstract】 Objective To comparative analysis the clinical effect of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Vaginal Hysterectomy. Methods 80 patients undergone Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH group) and 50 patients undergone Total Vaginal Hysterectomy (TVH group) from August 2008 to December were selected for study. There were no differences between tow groups in the type of disease and the size of the uterus. For both group, the surgery time, amount of bleeding; the temperature after operation; recovery status of gastrointestinal action; hospitalization time; surgical complications and healing status of stump after were observed. Results The similar results had been obtained for two groups in the surgery time ;amount;of bleeding; the temperature after operation; recovery status of gastrointestinal action; hospitalization time; surgical complications and healing status of stump after (P>0.05). Conclusion For the pour Panhysterectomy, Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Vaginal Hysterectomy had similar treatment effectiveness, Which kind of treatment was chose according to the specific situation .

【Key words】 Complete Hysterectomy;Laparoscopes;Vaginal surgery

隨著醫學科技的發展，子宮切除術式也由傳統的開腹手術向腹腔鏡和陰式手術方式轉變，以達到微創的目的。現將本院2007年8~12月行腹腔鏡子宮全切術和非脫垂陰式全子宮切除術患者的術中和術后情況進行比較，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡全子宮切除術組（total laparoscopic hysterectomy,TLH）80例患者以下簡稱TLH組，平均年齡(46. 3±5. 4) 歲,有下腹部手術史者7例，手術指征:子宮內膜復雜增生6例，子宮內膜非典型增生3例,子宮肌瘤53例，子宮腺肌病18例。非脫垂陰式全子宮切除術（total vaginal hysterectomy,TVH）50 例，以下簡稱TVH組，平均年齡 (47. 6 ± 6. 5) 歲，有下腹部手術史者3例,其中子宮內膜復雜增生5例，子宮肌瘤38例，子宮肌腺瘤5例，子宮內膜非典型增生2例。兩組子宮均6~12周大小。所有病例均已婚已育，術前均行常規宮頸細胞學檢查，月經異常者行診斷性刮宮檢查，排除宮頸及子宮內膜病變。兩組在文化程度、職業、經濟、衛生情況等方面差異無統計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡子宮全切手術步驟 使用德國ST⊙RZ公司生產的電視腹腔鏡及其相應器械。采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。采用三Trocar手術，用杯狀舉宮器舉宮。子宮離體后，經陰道牽出子宮，如果子宮體積較大，牽出困難者，可自陰道剝出肌瘤或將子宮分解成塊取出，并經陰道分別用7號絲線結扎兩側動靜脈斷端。用溫鹽水沖洗腹盆腔，陰道斷端中間留置橡皮引流管，引出腹腔積液。

1.2.2 陰式子宮全切術步驟 陰式子宮全切采用腰麻和硬膜外聯合阻滯麻醉。按傳統陰式全子宮切除術進行手術^[1]。如果子宮體積較大，牽出困難者，亦可自陰道剝出肌瘤或將子宮分解成塊取出。

1.3 觀察指標 對兩組間手術時間、術中出血量，術后最高體溫、術后發熱率(術后體溫超過38℃)、術后鎮痛用藥率(術后口服或肌內注射鎮痛藥)、術后住院日、術后排氣時間、手術并發癥的發生及殘端息肉生長情況等進行比較。

1.4 統計學方法 計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例均順利完成手術，兩組術中情況比較見表1，兩組術后情況比較見表2。

TLH組病例中，術中出現肉眼血尿2例，術后留置尿管一天，尿液清亮；出現皮下氣腫2例，未行特殊處理痊愈；出現腹部及肩部疼痛5例，口服或肌肉或靜脈給與鎮痛藥物緩解；術后第2天取陰道引流管，平均引流液量為350 ml；無中轉開腹者；其余全部病例術后恢復良好。TVH組出現腹部疼痛3例，給與口服或肌肉注射鎮痛藥物緩解；出現直腸損傷1例，中轉開腹行直腸損傷修補術；未行腹腔沖洗故不放陰道引流。術后常規隨訪3個月，TLH組中7例有陰道殘端息肉生長，TVH組中5例有陰道殘端息肉生長，其余患者陰道殘端均愈合良好，兩組差異無顯著性P>0.05。

3 討論

陰式子宮切除（total vaginal hysterectomy,TVH）是通過狹窄的陰道來完成手術, 腹腔暴露于外界的時間短, 對其他內臟器官干擾小,外觀無手術切口,起到了微創效果。腹腔鏡子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy, TLH) 是在完全封閉的腹腔內、在放大的手術視野下進行手術操作。它是通過能量器械來完成組織切割并電凝閉合組織殘端,避免了臟器的暴露及手套、紗布等對組織的損傷，減少了術后粘連的發生。因手術入路微創、美觀，手術視野開闊清晰、創傷少、患者康復快, 有利術后恢復, 因而既達到了手術的目的, 又明顯提高了患者的生活質量^[2]，是婦科手術的發展方向之一。本組資料顯示,兩組病例在術中出血、鎮痛藥使用、術后發熱、住院天數、胃腸功能恢復及陰道殘端愈合等方面, 差異無統計學意義(P>0.05),手術效果相當，均是目前良性疾病子宮切除的理想術式。

腹腔鏡子宮切除術與陰式子宮切除術均屬微創手術，但兩種術式均較開腹手術的風險要高，因此，手術適應證的選擇尤為重要。正確的選擇適應證既能達到手術目的，又可減少手術并發癥的發生。近年來，孕12～16周的大子宮及粘連嚴重的子宮內膜異位癥患者經腹腔鏡切除術的報道日漸增多，陰式大子宮（孕12～16周大小）切除亦有報道^[3,4]。選擇何種術式，與手術者的經驗有直接關系。要求術者必須熟悉盆腔解剖關系、掌握組織層次；有豐富的腹腔鏡手術及陰式手術經驗；有豐富的腹腔鏡下分離粘連的技術及嫻熟的鏡下縫合技術。對于陰式大子宮切除術我們認為：①子宮小于孕12周大小為宜；②術前檢查子宮活動好，估計無粘連；③最好附件無疾患；④無惡性生殖道腫瘤；⑤有經陰道足月分娩史等比較適合。而對于腹腔鏡子宮切除術的適應證，可根據術者的經驗及技術水平適當的放寬指征。筆者選擇的兩組患者經上述篩查，均順利完成手術，手術并發癥明顯減少。TLH組中無中轉開腹者；TVH組中1例直腸損傷開腹行修補術，是因直腸粘連造成，與適應證選擇不當有關。

陰式手術雖達到了微創手術的目的，但其缺點是不能直視盆腔，術中才能知道子宮與周圍臟器的關系，且由于手術視野小、局部血供豐富,手術過程易造成周圍臟器的損傷；陰式手術處理附件也有一定的困難，尤其對未生育過的女性或是絕經多年陰道萎縮的婦女^[5]，故陰式全子宮切除術中轉開腹的機率更高。因此要求術者要有更堅實的婦科解剖學和手術學知識的基礎，以備處理隨時可能發生的意外事件，也有人自制一些專用的手術器械以利手術。說明陰式手術的適應證較腹腔鏡手術更局限。相對而言對于：①未生育過的女性或是絕經多年陰道萎縮的婦女；②合并有附件病變者；③大的闊韌帶肌瘤；④有腹腔粘連者；⑤合并有子宮惡性病變者等，腹腔鏡子宮切除更具優勢。選擇的兩組患者,在手術時間、術中出血情況、術后發熱率、術后并發癥等方面差異均無顯著性，考慮與病例選擇有關。如果擴大手術指征，在上述方面是否存在差異有待于進一步研究。

腹腔鏡子宮切除術，具有開腹手術及陰式手術共同的優點，如開腹手術視野清晰，陰式手術患者痛苦少、術后并發癥少等，而且，腹腔鏡子宮切除術的適應證也較陰式手術要寬。但腹腔鏡子宮切除術又有其特殊并發癥，如：氣腹針、Trocar穿刺引起的臟器損傷及血管損傷；充氣引起的氣栓、皮下氣腫、氣胸；膈下及肩端疼痛等，如處理不當可危及生命。因此，選擇何種手術方式，關鍵是要根據患者一般情況、子宮的大小、活動度、子宮的形態、肌瘤的位置及醫生的技術水平和經驗來決定，以達到最佳治療效果，減少并發癥的發生。由于目前腹腔鏡子宮切除術的費用還要高于陰式子宮切除術，故同時還需兼顧患者的選擇和承受能力。筆者認為對于復雜病例，腹腔鏡手術要優于陰式手術。

參 考 文 獻

［1］ 劉新民.婦產科手術學.人民衛生出版社,2003:1067-1070.

［2］ 劉彥. 實用婦科腹腔鏡手術學.科學技術文獻出版社,2000: 159-163.

［3］ 魯用鮮，張素梅等.大子宮經陰道切除25例臨床分析.中華婦產科雜志,1999,34(8):453-455.

［4］ 劉珠鳳,郎景和.陰式大子宮切除術25例臨床分析.中華婦產科雜志,1999,34(8):456-458.

［5］ 郎景和.婦科手術筆記第二卷.中國科學技術出版社,2004:210-216.