橈骨小頭假體置換治療橈骨小頭粉碎性骨折

孫皓民　?！∶簟罹胺?/p>

【摘要】 目的報告采用人工橈骨頭置換治療橈骨頭嚴重粉碎性骨折的早期療效。方法 本組16例橈骨頭嚴重粉碎性骨折，均采用人工橈骨頭假體置換治療。結果 16例橈骨頭骨折中，按Mason 分類 Ⅲ型14 例， Ⅳ型2 例，由于車禍致橈骨頭骨折5例，摔倒11例?；颊呷康玫搅穗S訪，隨訪5～36 個月，平均隨訪15個月，按Broberg 標準進行綜合評定，優9例，良4 例，可1例，差2 例。結論 人工橈骨頭假體置換是橈骨頭嚴重粉碎性骨折的可選治療方法之一，其遠期療效需要進一步探討和隨訪；手術的適應證應嚴格掌握，手術治療難度雖不大，但術前應做好周密的準備，沒有手術經驗的醫師盡量不要嘗試；術后科學的介入康復對功能恢復十分重要。

【關鍵詞】 橈骨小頭； 骨折，粉碎性； 假體置換術

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【Abstract】 Objective To report the early effects of the treatment of serious Smashing fracture of the radial head treated in artificial radial head replacement. Methods There are 16 cases of serious smashing fracture of the radial head in this group , which treaed in artificial radial head prosthesis replacement .Results According to Mason Category，14 cases belong to Ⅲ , 2 cases belong to Ⅳ； Five cases because of the crash, 11 cases because of fell. All patients were followed up 5 to 36 months, with an average follow-up of 15 months,Broberg Criteria be used to comprehensive evaluating , nine cases are excellent,four casesare good, one case is accepting and two cases are poor.Conclusion Radial head prosthesis replacement is a optional treatment to serious Smashing fracture of the radial head.However， its long-term effect needs to be further explored and follow-up; Surgery indications should be strictly controlled.Althouth this Surgery is not very difficult, but well preparement Should be done before operation. These surgery doctors no experience are advised not to attempt. It is very important about functional recovery to involve scienfitic rehabilitation after surgery.

【Key words】 Radial head； Fracture； Smashing；Prosthesis replacement

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折, 占肘關節骨折的33% , 在成人所有骨折中占1．7% ～5．4%。 橈骨小頭粉碎性骨折治療非常困難且具有爭議。既往進行橈骨小頭切除后數月或數年可出現肘外翻畸形、慢性尺側腕關節疼痛以及肘部運動功能喪失,為了減少上述并發癥的發生, Speed 于1941 年首先提出人工橈骨小頭置換治療粉碎性橈骨小頭骨折。目前上肢的人工肩、肘關節,下肢的人工髖、膝關節手術的療效在骨科領域內已經得到廣泛確認。而早期的人工橈骨小頭置換出現了較高的松動率與其他并發癥,其療效甚至不如橈骨頭切除。本院自2004年8 月至今, 使用德國Link 公司生產的骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換治療橈骨小頭粉碎性骨折16 例, 近期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16 例橈骨頭骨折中，男5 例，女11例，年齡31～67歲，平均48 歲；2 例橈骨小頭陳舊性骨折，14例新鮮骨折；5 例左側，11 例右側；主力側13例，非主力側3例；由于車禍致橈骨頭骨折5例，摔倒11例，均為閉合骨折。

按Mason 分型分類，Ⅰ型:橈骨頭或頸骨折,無或微小移位；Ⅱ型: 橈骨頭或頸骨折, 脫位> 2 mm；Ⅲ型:橈骨頭和橈骨頸嚴重的粉碎性骨折；伴發肘關節脫位及前臂骨間膜損傷的Ⅲ型骨折可稱為Mason - Johnston Ⅳ型。本組Ⅲ型14例，Ⅳ型2 例。

1.2 方法

術前均拍攝雙側肘和腕關節X線片。止血帶下手術，取肘關節外側切口，切口自肱骨外上髁以上開始，在尺側腕伸肌和肘后肌間隙通過肘關節向遠側延伸，長約6 cm，延這兩塊肌肉之間的間隙分離，顯露肘關節外測關節囊， 橈神經運動支（骨間后側神經）繞行橈骨頭經過，在顯露過程中應保持前臂旋前并避免切開旋后肌，以保護此神經。 在靠近肱二頭肌結節處切斷橈骨頸，修整橈骨近側骨髓腔，用專用髓腔銼打磨，以便假體的植入，平整的切除橈骨近端關節面，使得橈骨與假體頸之間能完全吻合。用假體作為試模，假體近端的凹面朝向外側，使之與正常橈骨小頭解剖一致，防止脫位。安裝到位后復位，檢查復位后穩定情況，屈伸有無脫位，如果檢查合適后，拆開骨水泥，待到面團期，搓成細條狀，放在髓腔內，用手壓實，之后把假體放入，方向是近端關節面朝向外側，同時清除骨水泥，待骨水泥硬化后復位，再次檢查關節穩定性。假體固定后再次被動活動肘關節和前臂， 觀察肘和前臂的活動范圍及肘外翻穩定性；被動活動肘關節和前臂時, 人工橈骨頭與周圍骨結構或軟組織之間不應發生撞擊, 假體與肱骨小頭之間應有很好的接觸, 使假體能夠良好地的覆蓋在橈骨近端, 一般應使假體與肱骨小頭軟骨面之間保持2 mm 的間距。肘關節不穩定的情況下需修復內側副韌帶, 還要修復關節囊、環狀韌帶以及外側副韌帶復合體。沖洗傷口， 修補關節囊和環狀韌帶，但不要縫合過緊，否則將影響前臂旋轉。

對于Ⅲ型骨折患者，術后第3天即開始指導行功能鍛煉，頸腕吊帶制動3周；對于Ⅳ型骨折，因合并肘關節后脫位，應使用長臂石膏托行短期制動或保護，術后2周肘關節穩定后開始行主動屈伸活動。

1.3 評價標準 根據患者肘關節的活動度、肌力、穩定度和疼痛情況，按照Broberg和Morrey的肘關節功能評分標準進行評分，具體方法：肘關節屈伸滿分27分（0.2×肘關節屈伸?。恍霸u分滿分6分（0.1×旋前角度）；旋后評分滿分7分（0.1×旋后角度）。此處屈伸弧定義為135°，旋前弧為60°，旋后弧為70°。其他評分有：力量（正常20分，輕度無力13分，重度無力5分，嚴重無力0分）、穩定性（正常5分，輕度不穩活動無受限4分，中度不穩部分活動受限2分，嚴重不穩日?；顒邮芟?分）、疼痛（無疼痛35分，活動時輕度疼痛無需服用止痛藥28分，活動產生中度疼痛15分，嚴重疼痛0分）。滿分為100分，95~100為優，80~94為良，60~79為可，0~59為差。

2 結果

患者全部得到了隨訪，隨訪5～36 個月，平均隨訪15個月，按Broberg 標準進行綜合評定，優9例，良4 例，可1例，差2 例。優良率為81.3％，本組患者隨訪時均未發現肘關節異位骨化、遲發性尺神經炎及反射性交感神經萎縮等并發癥。

3 討論

肘關節的穩定系統包括結構性穩定系統(或稱靜力穩定系統)和動力穩定系統。 Heim將結構性穩定系統歸結為肘關節的穩定環，由4個柱組成：內側柱、外側柱、前柱和后柱。前柱包括冠狀突、肱肌、前關節囊，后柱包括鷹嘴突、三頭肌、后關節囊，內側柱由尺側副韌帶、冠狀突、內髁、或內上髁組成，外側柱由橈骨頭、肱骨小頭和橈側副韌帶組成，如部分破壞時，肘關節穩定性即下降。如有一個柱的結構破壞時即應該想到對應部分亦可能受累，如X線顯示橈骨頭骨折時應該想到尺側副韌帶受到了損傷。橈骨頭具有傳導負荷及穩定關節的作用，肘關節處于任何位置，橈骨頭均可傳導自手至肱骨的負荷，當前臂處于旋前、伸肘位時，肱橈關節將維持最大接觸面積并傳導最大負荷，即使切斷前臂骨間膜，肱橈關節仍能傳導由手至肱骨負荷的60％。近年來的實驗和臨床研究均證實橈骨頭對維持肘關節的穩定性比較重要，特別是在肘內側副韌帶受到損傷后更是如此。

橈骨頭粉碎性骨折早期大多行單純橈骨頭切除術，但橈骨頭切除術后橈骨絕對長度縮短，橈骨上端空虛，肱橈關節以及上尺橈關節的接觸消失，使肘關節的正常生物力學機制發生了明顯改變，導致肘關節出現退行性改變以及產生一系列的癥狀和體征，會引起許多并發癥：包括肘部疼痛、肘關節不穩定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節半脫位、肘外翻增大、遲發性尺神經炎等。因此,在選擇切除橈骨頭手術前,尋找一種能同樣能解除疼痛、改善前臂旋轉功能,恢復橈骨近端解剖結構的手術,是臨床骨科醫生一直追求的目標。而能滿足這一條件的橈骨頭置換術正符合此要求。

臨床采取假體置換的方法來治療復雜的、難以固定的橈骨小頭骨折，以恢復肘部的解剖結構，維持上下尺橈關節的穩定，并取得了良好的臨床效果。

對有橈骨小頭置換適應證的患者都應盡早進行手術治療, 以防軟組織攣縮導致橈骨干與肱骨小頭排列不齊, 最大限度的降低肘關節僵硬和異位骨化的危險。人工橈骨頭置換術的適應證包括無法行牢固內固定的肘關節不穩定的橈骨頭骨折，橈骨頭切除后肘關節不穩定或疼痛者，陳舊性孟氏骨折尺骨切開復位、加壓鋼板內固定的同時, 脫位的橈骨頭做假體置換。影響前臂和肘關節功能的橈、尺骨上端的其他疾病, 如類風濕性關節炎、先天性畸形、良性腫瘤等；橈骨頸殘端與肱骨小頭撞擊、硅膠假體或異體橈骨頭置換失敗者。

本組使用這種假體首先是作為一種支撐物來恢復骨與軟組織愈合后肘關節的穩定性。此外,這種假體能夠防止橈骨向近端移位而引起的尺腕關節慢性疼痛, 并期望骨水泥型鈦金屬假體能夠承受住通過肱橈關節的生理負載。骨水泥型鈦金屬橈骨小頭置換技術上不是很難, 但并非無并發癥發生。從技術角度上看, 橈骨頸截骨不適當會引起持續的肘關節半脫位和早期發生肘關節痛性僵硬。延長或縮短2．5 mm 以上均會改變肘關節的運動學和肱橈關節的壓力。

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