近距離霰彈槍擊傷致股骨開放性骨折治療體會

黃海舟

【摘要】 目的 探討近距離霰彈槍傷致股骨開放性骨折的治療方法。方法 24例患者傷口初期行徹底清創、切開引流后根據傷口情況行初期、延期或II期閉合傷口，骨折初期采用單邊外固定器固定骨折，II期改為交鎖髓內釘內固定骨折，修復血管神經損傷。結果 本組24例用此方法均達骨性愈合，患肢功能恢復滿意。結論 對近距離霰彈槍擊傷致股骨開放性骨折，正確處理傷口后骨折行初期單邊外固定，II期改為交鎖髓內釘內固定，有效減少感染機會，利于骨折愈合及后期功能鍛煉，最大可能恢復患肢功能。

【關鍵詞】創傷，槍擊；外科手術；骨折固定術

Treatment of open femoral fractures due to shotgun wounds in a short distance

HUANG Hai-zhou.Orthopedic,The Peoples Hospital of Maoming City,Guangdong 52500,China

【Abstract】 Objective To discuss the treatment of open femoral fractures due to shotgun wounds in a short distance. Methods 24 shotgun wounds of the femurs were treated by incision and drainage initially, and then were closed in primary, delayed and later phase. The fractures were fixed by unilateral external fixator in primary phase, and then were fixed by internal fixator with interlocking nailings in later phase. Nerves and the vessels were repaired. Results 24 patients participated in this study and all attained osseous healing; the function of the affected extremity was satisfactory. Conclusion Interlocking nailing combined with primary unilateral external fixator may be one of the best options for the management of femoral fractures due to shotgun wounds.

【Key words】 Wounds, gunshot ； Surgeryoperation ； Fracture fixation

霰彈槍擊傷為低速高能量火器傷，距離越近損傷越重。近距離霰彈槍擊傷常造成嚴重股骨開放性、粉碎性骨折，伴廣泛軟組織及神經血管損傷，嚴重破壞肢體功能，致殘率高，治療棘手。茂名市人民醫院于1998-2008年收治近距離霰彈槍擊傷致股骨開放性骨折24例，初期清創后行單邊外固定支架固定骨折，II期改為植骨、交鎖髓內釘內固定骨折，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組傷員24例，均為男性患者，年齡18 ~ 49歲，平均（24.8±12.8）歲。受傷部位主要為大腿，所有患者均伴有股骨開放性骨折，合并粉碎性骨折18例，合并重要血管、神經損傷12例，腹部外傷2例，創傷失血性休克14例，貫通傷14處，盲管傷48處，受傷到手術間隔時間3 ~ 48 h（平均12 h），其中6例就診時傷口已感染，7例傷口污染嚴重。部位在股骨上1/39例，中及中上1/38例，下及中下1/37例。按照我國章亞東等^[1]改良分型標準，II型4例；III型20例。

1.2 治療方法 ①首先局部傷口止血、處理出血性休克，早期聯合應用有效廣譜抗生素。②根據傷口的病情初期采用徹底清創、切開引流及反復換藥處理。清創時盡可能清除污染物、壞死組織、彈托有機物等，每隔48 h重復清除壞死組織，確保死腔引流通暢，直至創面閉合。創面閉合方法可根據情況采用直接縫合（13例）、游離植皮（8例）和皮瓣轉移術（3例）。重要血管神經及骨折外露者，行初期閉合創面，另辟通道引流、減壓；傷口污染及感染嚴重者II期閉合創面（傷后15 d）；其他傷口行延遲閉合創面（傷后5 d）。③初期徹底清創及切開引流后行單邊外固定支架固定骨折，II期改為植骨、內固定固定骨折。內固定方法采用交鎖髓內釘內固定法，其中3例股骨中段和股骨髁上骨折行髁間窩逆行不擴髓交鎖髓內釘內固定；另21 例行順行不擴髓交鎖髓內釘固定，根據骨折部位和穩定性決定遠端和近端的鎖釘即決定動力或靜力固定，碎骨塊可用0.8 mm鋼絲捆扎。用松質骨條于骨折周圍植骨；對骨缺損嚴重的病例，采用帶血管蒂髂骨瓣、骨膜轉移修復缺損或采用松質骨植骨血管束植入的方法進行治療。④吻合移植血管10例，吻合移植神經4例。

2 結果

24例全部獲得隨訪，隨訪時間6個月~2年（平均9.8個月）。傷口愈合時間16~72 d，平均為23.6 d。骨折愈合時間14 ~ 41周，平均為21周，其中6例靜力型交鎖髓內釘固定取得骨連接后行動力型交鎖髓內釘固定，1例動力型交鎖髓內釘固定患者出現骨不連接，經骨移植后骨折愈合。3例出現了傷口深部感染，經反復清創、引流、換藥及聯合應用有效抗生素后治愈。3例出現外周神經損傷，2條坐骨神經，1條腓神經，均為原發傷所致，經后期吻合移植神經后好轉。

3 討論

3.1 創面處理 由霰彈槍擊傷所致股骨開放性骨折是一種獨特的骨折，常伴軟組織廣泛損傷，血供損害嚴重，且盲管傷多，傷道內異物存留，易出現傷口不愈合、感染、骨折不愈合及筋膜間室綜合征等。及時和正確的創面處理非常關鍵。初期清創中對于壞死組織、彈托及其他異物應力爭清除，有作者認為彈丸存留的多寡與感染發生率并無直接關系^[2]，勉強取出可能造成醫源性損傷。霰彈槍傷為火器傷，通常污染較重，因此清創后引流應當作常規處理，且每隔48 h應重復檢查傷道，確保引流的通暢。“重復傷道處理”應作為霰彈槍傷的治療常規^[1]。傷口閉合時機上，本組患者處理遵循了章亞東^[4]等人的觀點，對于重要血管、神經及骨折明顯外露時，如污染及感染不重，應在徹底清創及引流的基礎上盡早閉合創面，創面暴露過久易損傷重要組織。如污染及感染嚴重，過早閉合創面可出現感染惡化、組織壞死加重等不良后果。本組患者5例重要組織廣泛外露，且感染不明顯，行初期閉合創面，傷口愈合良好；而4例傷口污染及感染嚴重，于局部徹底清創、引流及全身抗感染后行II期閉合創面，其余患者均行延遲閉合創面，均取得滿意效果。

3.2 重要血管及神經的處理 血管傷的處理是緊急搶救的關鍵措施之一，也是確保患肢后期組織修復及骨折愈合的重要前提。霰彈槍傷所致血管傷常累及范圍廣泛，多處損傷，且周圍軟組織損傷嚴重，血管床明顯破壞。血管損傷的早期診斷是血管損傷治療的關鍵，早期發現通常難度極大，血管造影是最為確切的診斷方法。本組9例行血管造影檢查，確診為動脈損傷。據霰彈傷的特點，血管損傷明顯時，吻合或移植血管不應直接縫合，而應切除損傷段，約1~2 cm，然后行端端吻合，并用正常組織覆蓋。血管處理后高度注意血管栓塞的可能，必要時可再行血管造影。術中發現重要周圍神經受損，予以初期神經吻合或神經移植，但不常規進行神經探查手術。可觀察2~3個月左右再根據病情進行神經松解、吻合或移植手術，因為多數學者認為早期神經修復效果不佳。

3.3 骨折處理 對于開放性骨折來說，骨折固定具有維持骨折復位、保障骨折愈合、促進功能恢復的目的，同時亦具有消除骨折端對皮膚和軟組織的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織如神經、肌腱修復以及傷口閉合的特殊意義。因此，骨折固定應以簡單、迅速、有效為原則，盡量減少或避免再損傷。本組患者中，骨折固定問題上，早期采用了單邊外固定支架固定骨折，二期改為交鎖髓內釘固定，取得良好效果。

霰彈槍傷骨折的早期內固定畢竟增加了創面內異物，故許多學者提出在火器傷中應采用外固定器技術。其固定針遠離骨折斷端，不增加傷道內異物，不損害骨折部殘存的血供系統。但霰彈槍傷骨折通常伴有明顯粉碎性骨折，單純外固定器治療骨折復位較困難。應用外固定器治療股骨骨折尚可致較多并發癥如針道感染、骨畸形愈合、骨不連接、骨折延遲連接、關節僵硬^[5，6]。本組患者初期行單邊外固定支架固定骨折，簡單可行，固定時間短，針道感染機會低，II期改為交鎖髓內釘內固定，減少了骨不連接可能，且患肢后期功能鍛煉不受影響，減少了關節畸形發生。

鋼板內固定常需要廣泛剝離軟組織，不利于骨折的愈合和感染的有效控制^[7]。交鎖髓內釘與鋼板骨接合術相比，具有更好的生物學及生物力學的優點^[8]。交鎖髓內釘是在普通髓內釘的基礎上迅速發展的骨折內固定，保持了普通髓內釘的優點，同時克服了普通髓內釘的缺點。其用于股骨和脛骨骨折的軸位內固定，符合生物力學原理^[9，10]。同時其為髓內固定，不占據軟組織的空間，不增加骨筋膜間隙的壓力，有利于血液回流和改善血液循環^[3]。交鎖髓內釘內固定有擴髓和不擴髓、動力型和靜力型之分。不擴髓內固定對骨內膜的血供破壞較小，術后能迅速血管化，同時能避免手術時將細菌帶入髓腔深部而增加植入物相關感染的發生。髓內釘遠端和近端均用鎖釘固定，使之不能在髓腔內滑動稱為靜力型固定，可有效控制骨折的短縮、成角和旋轉，保證術后早期的穩定性，利于組織損傷修復和降低感染風險；而動力型固定指在髓內釘一端穿釘固定，其可在髓腔內滑動，允許骨折端的加壓，有利于骨折的愈合。

霰彈槍傷致開放性骨折容易發生感染。盡管采用不擴髓內固定，本組3例仍出現深部感染，經反復清創、引流、換藥及聯合應用有效抗生素后治愈。故對于霰彈槍傷致開放性骨折，一定得強調初期徹底清創及傷口引流，否則后期內固定后仍可出現嚴重感染，導致治療失敗。總之，霰彈槍傷致開放性股骨骨折的治療，傷口的正確處理及重要血管的處理是后期骨折愈合的重要前提，初期單邊外固定器固定骨折，II期改為交鎖髓內釘內固定術減少了感染的機會，為患者提供了早期活動的可能，組織損傷小，利于骨折早期愈合。

參 考 文 獻

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