手背尺側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣在手部皮膚缺損中的應(yīng)用

張進(jìn)章　蘇　政　阮　藝

【摘要】 目的 介紹手部尺側(cè)尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的切取方法及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)29例手部皮膚軟組織缺損的病例，應(yīng)用該皮瓣進(jìn)行修復(fù)，最大面積為4 cm×3 cm；最小為2 cm×1.5 cm。結(jié)果 皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6~24個(gè)月皮瓣質(zhì)地良好，外形滿意。結(jié)論 手背尺側(cè)尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣血管恒定，質(zhì)地理想，切取簡(jiǎn)便，成活率高，是修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的較好的方法。

【關(guān)鍵詞】 指；外科皮瓣；移植

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣在臨床上已得到廣泛應(yīng)用^[1]，我科自2005年以來開始設(shè)計(jì)應(yīng)用手背尺側(cè)尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣以修復(fù)手背、手掌腕部及3、4、5指皮膚缺損，皮瓣全部成活，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本組29例，男19例，女10例；年齡18~46歲，平均29歲。其中手指皮膚缺損14例，掌側(cè)缺損5例，手背皮膚缺損10例，急診手術(shù)17例，擇期手術(shù)12例，皮瓣最大面積4 cm×3 cm，最小2 cm×1.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 該組軸中線有3條，即尺骨莖突至3、4掌指關(guān)節(jié)間，4、5掌指關(guān)節(jié)間及第五掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)緣的連線，遠(yuǎn)端蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在掌指關(guān)節(jié)平面，近端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在豌豆骨以遠(yuǎn)，面積根據(jù)受區(qū)形狀面積和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受在的近側(cè)緣的距離各增加0.5 cm。

1.2.2 皮瓣的切取 在臂叢麻醉下，上臂上氣囊止血帶，前臂外展旋前位，切開皮瓣蒂部及皮瓣側(cè)緣在尺骨莖突下找到尺神經(jīng)至中環(huán)小指背側(cè)的分支，并調(diào)整皮瓣的軸線；切開皮瓣的另一側(cè)緣，切斷此神經(jīng)，從深筋膜下伸腱淺面掀起皮瓣，間斷縫合深筋膜與皮膚以防其分離。當(dāng)皮瓣游離至蒂部時(shí)保留1.5 cm寬的筋膜蒂，蒂內(nèi)含有皮神經(jīng)。皮瓣則由切開皮膚的明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)在2.5 cm以內(nèi)可直接縫合。

2 結(jié)果

本組織皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6~24個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，外形滿意，皮瓣顏色與受區(qū)無明顯差異。皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺。有3例感手掌尺側(cè)少許麻木。

3 討論

3.1 該皮瓣的應(yīng)用解剖 尺神經(jīng)腕背支從尺神經(jīng)前臂遠(yuǎn)7/8外發(fā)出行向內(nèi)下方，在尺骨莖突內(nèi)上方，尺側(cè)腕屈肌深面轉(zhuǎn)向背側(cè)下行，至腕關(guān)節(jié)處分出3~4支指背神經(jīng)，一支分布于小指尺側(cè)，另兩支向3、4及4、5掌指關(guān)節(jié)間，進(jìn)而分叉支配中指尺側(cè)半及環(huán)、小指近中節(jié)背側(cè)的感覺，該組皮神經(jīng)淺出段位置恒定，可根據(jù)需要制成相應(yīng)的皮瓣。設(shè)計(jì)近端皮瓣時(shí)以尺動(dòng)脈腕上支為蒂，向下切取手背尺側(cè)瓣（包括手掌尺側(cè)緣），遠(yuǎn)端可達(dá)3、4、5掌骨頭，面積最大可達(dá)6 cm×3 cm，設(shè)計(jì)遠(yuǎn)端蒂皮瓣時(shí)，在手背深筋膜下及肌腱淺面切取，轉(zhuǎn)位后修復(fù)、手指手掌及手背的軟組織缺損。該組神經(jīng)走向恒定，變異少皮瓣血供可靠。與掌背皮瓣比較，掌背動(dòng)脈位置深，存在變異，常需切開深肌腱腱聯(lián)合，對(duì)供區(qū)損傷較大。

3.2 皮瓣切取注意事項(xiàng) 在手術(shù)操作時(shí)筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①切取皮瓣時(shí)應(yīng)邊分離邊縫合深筋膜與皮下組織防止撕脫，必要時(shí)還可以帶少量肌束，以保證血管免受牽拉破壞；②因血管纖細(xì)，術(shù)中不必探查皮瓣內(nèi)有無確切動(dòng)脈，僅需保證蒂部的筋膜組織1.5 cm寬并含有皮神經(jīng)，若蒂部較窄，易損傷血管，而蒂部太寬，增加轉(zhuǎn)移難度，影響外觀；③鑒于早期患者術(shù)后出現(xiàn)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木不適感覺，筆者在后期病例尺神經(jīng)手背支切斷前，用2%利多卡因1 ml行神經(jīng)外膜浸潤(rùn)，再用利刀切斷，明顯減少了患者術(shù)后供區(qū)的麻木。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1 優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣血管恒定，切取簡(jiǎn)便，成活率高；②皮膚薄，彈性好，質(zhì)地理想；③不犧牲重要血管，對(duì)手血供無影響。

3.3.2 缺點(diǎn) ①供區(qū)形成瘢痕影響美觀；②供區(qū)位于尺側(cè)，僅適用于手部尺側(cè)的皮膚缺損。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張世民，劉大雄，張連生，等.四肢皮神經(jīng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志,2000,23:26-27.

［2］ 鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長(zhǎng)滿.等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名.中華顯微外科雜志,1999,22:37.