吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的作用

張麗萍

【關鍵詞】 吸入療法；COPD

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟,但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應^[1]。近年來無論是COPD,還是支氣管哮喘,都提倡應用吸入療法。

1 吸入療法的重要性

吸入療法就是將氣霧或干粉狀的藥物,通過傳送裝置經患者的口或鼻吸入呼吸道,從而達到治療呼吸道疾病的一種方法。成人肺泡表面積大（40～70 m2）,毛細血管極為豐富,這是吸入療法的物質基礎,肺泡壁與毛細血管緊接,因而吸收更快,起效迅速,加之局部的用藥濃度高且又無肝臟首過效應,因而能最大程度地發揮其療效,使吸入療法在COPD的治療中占重要地位。

2 吸入裝置的選擇

吸入療法常用以下4種吸入裝置:①定量吸入器(MDI);②干粉吸入器(DPI);③氣動小容量霧化器(SVN);④超聲小容量霧化器(USN)。一般而言,前兩者主要適用于COPD穩定期和輕中度急性加重期患者,裝置可隨身攜帶，使用較方便；后兩者適用于COPD中重度急性加重期患者，限于醫院或家中使用。

3 吸入療法在COPD中的臨床應用

3.1 支氣管擴張劑的吸入治療 支氣管擴張劑可松馳支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療^[1]。主要的支氣管擴張劑有抗膽堿藥、β2受體激動劑及茶堿類藥物。而茶堿類藥物現己不用于吸入治療。

吸入型抗膽堿藥臨床應用：由于COPD 患者氣道存在迷走神經介導的平滑肌膽堿能張力上調，故患者可從抗堿藥治療中受益。如異丙托溴銨等吸入型抗膽堿藥應用于COPD治療中，其有效性、安全性己被證實；但不足之處在于每日需多次給藥，對M1、M2、M3受體選擇性不強，噻托溴銨是用于COPD治療的全新化學制劑，即每天只需用藥1次的吸入型抗膽堿藥，因其對氣道M3受體的長效阻斷作用具有長效支氣管擴張效應，故噻托溴銨為長效的高受體選擇性吸入劑型。最近幾個為期1年的臨床實驗中發現，吸入噻托溴銨能明顯改善肺功能及減慢FEV1的下降率^[2]。在噻托溴銨的長程治療研究中，最常見報告的不良反應為口干（14%），口干通常輕微并且在繼續治療后緩解。因噻托溴銨療效肯定，不良反應少，且具有半衰期長的特點，只需1次/d吸入，歐洲和北美將噻托溴銨取代異丙托溴銨成為治療COPD的基本藥物。

吸入型β2受體激動劑的臨床應用：β2受體激動劑除具有舒張支氣管平滑肌和增強纖毛運動的作用外，還可抑制炎癥介質釋放以及與激素聯用能產生協同作用。主要有沙丁胺醇、沙美特羅和福莫特羅等。沙丁胺醇為短效定量霧化吸入劑，持續療效4～5 h，每次劑量100～200 μg，24 h內不超過8～12噴，主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效β2受體激動劑（LABA），LABA的作用時間持續12 h以上，與短效β2受體激動劑 （SABA）相比，維持作用更長。福莫特羅吸入后1～3 min起效，常用劑量為4.5～9μg, 2次/d。

3.2 糖皮質激素的吸入治療 吸入型糖皮質激素（ICS）具有較強的局部抗炎作用，主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化，抑制細胞因子的生成，抑制炎癥介質的釋放，增強平滑肌細胞β2受體的反應性。ICS在COPD治療中的地位目前仍存在爭議^[2]。近年來國際有幾項較大規模的較長期的臨床研究，如歐洲呼吸協會的COPD研究、哥本哈根市肺病研究等為我們提供更多的證據，長期使用ICS治療COPD雖然不能延緩肺功能逐漸下降，但可以改善患者的臨床癥狀，提高生存質量，減少急性加重次數，降低氣道高反應性，尤其是基礎肺功能較差者（如FEV150%預計值）COPD中重度急性加重，霧化吸入表面激素（如普米克令舒）療效肯定，可促進病情緩解和肺功能的恢復。

3.3 聯合吸入治療

3.3.1 吸入型抗膽堿藥與β2受體激動劑聯合應用 現在普遍認為抗膽堿藥與β2受體激動劑聯合用藥具有協同作用，同時還可減少各自的用量，減少不良反應，效果優于單一用藥。因膽堿能受體主要分布于中央氣道，β2受體主要分布于外周氣道，兩者聯合治療COPD，分別作用于副交感神經和交感神經，能同時擴張中央大氣道和外周小氣道，從而提高療效，改善氣道阻塞。此兩類短效藥物的聯合制劑現己有，如可比特即為沙丁胺醇和異丙托溴銨的復方制劑。

3.3.2 ICS與LABA聯合應用 ICS與LABA在受體、分子和細胞水平上的作用互補，產生協同作用。二者聯合應用可降低COPD患者的病死率和再入院的危險，亦能提高存活率，臨床上應用的復方吸入制劑有舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）和信必可（福莫特羅/布地奈德）。

3.4 其他 COPD氣道內可產生大量黏液分泌物，可促使繼發感染，并影響氣道通暢，應用祛痰藥物似有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有鹽酸氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（NAC），此兩類藥均可霧化吸入。沐舒坦的活性成分為鹽酸氨溴索，調節漿液與黏液的分泌，加強纖毛的擺動。應用沐舒坦治療，可使患者咳嗽及痰量明顯減少，同時促進肺泡表面活性物質的合成，發揮其正常的呼吸系統保護功能。NAC是一個應用廣泛的黏液溶解劑，能減少黏液分泌，促進排痰。

4 結論

綜上所述，吸入療法是治療COPD的一種主要方法。支氣管擴張劑作為減輕COPD癥狀的一線治療藥物；ICS對穩定期COPD和COPD急性加重有明確的指征。且不同作用機制與不同作用時間的藥物聯用優于各自的單一治療，如抗膽堿藥與β2受體激動劑聯用、ICS與LABA聯用。因此吸入療法治療COPD值得在臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［2007年修訂版］.中華結核和呼吸雜志, 2007,30(1)：8-17.

［2］ 陳劍波，陳平.吸入療法在慢性阻塞性肺疾病治療中的價值.中國實用內科雜志，2007，8(16)：1239-1243.