遲發性外傷性顱內血腫的診治體會

邢永國　孟偉英　王純興

【摘要】 目的 探討遲發性外傷性顱內血腫的診斷及治療。 方法 回顧分析61例外傷性顱內血腫的臨床及影像學資料。結果 良好47例，重殘8例，死亡6例。 結論 對遲發性外傷性顱內血腫高?；颊邍烂苡^察病情變化，及時做出診斷和處理，是降低致殘率和死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 顱腦損傷;顱內血腫;遲發性;診斷及治療

隨著CT的廣泛普及和應用，遲發性外傷性顱內血腫的診斷越來越得到臨床神經外科醫師的重視，本研究收集了安陽市第二人民醫院神經外科1998年4月至 2007年4月收治的的遲發性外傷性顱內血腫61例，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治患者61例，其中男44例，女17例，年齡10～82歲，平均52歲。致傷原因：車禍傷42例，摔傷13例，硬物擊傷6例。入院時GCS評分：13～15分8例，9～12分21例，3～8分32例。臨床表現：傷后昏迷不醒者53例，其中意識障礙進行性加重者46例，合并嘔吐者38例，躁動不安者23例。

1.2 影像學資料 傷后均行頭顱CT檢查。首次檢查于傷后6 h內，結果正常6例，腦挫裂傷30例，單純蛛網膜下腔出血15例，硬膜下血腫6例，硬膜外血腫4例，并顱骨骨折11例，顱底骨折并腦脊液漏7例。發現時間，傷后或術后6 h 23例，6～24 h 18例，24～48 h 14例，3～7 d 6例(4例院外轉入)；其中14例為術后6 h～3 d發現。出血部位：腦內血腫42例（額部18例，顳部20例，頂部4例，枕部1例），硬膜下血腫10例，硬膜外血腫8例。受力點與血腫的關系：沖擊傷14例，對沖傷47例。

2 結果

手術清除血腫29例，合并去骨瓣減壓21例，保守治療32例。結果良好47例，重殘8例，死亡6例。

3 討論

遲發性外傷性顱內血腫的概念幾經修改，現定義為：顱腦損傷后經再次影像學檢查（CT、MRI、DSA等）或手術證實，于首次CT掃描無血腫的部位出現的顱內血腫，或為原少量出血處擴大形成血腫，多為腦內血腫，也可為硬膜下、硬膜外或多發血腫^[1]。據文獻報道，遲發性外傷性顱內血腫的發生率介于1.37%～7.4%，死亡率25%～55%^[2]。本組發現率達20.7%（61/295），可能與CT較前普及有關；死亡率9.8%，與近年來，提高對此，疾病的認識，早期診斷，及時治療有關。

3.1 發生機制 目前認為遲發性外傷性顱內血腫的形成與下列因素有關：①腦損傷局部二氧化碳蓄積，引起局部腦血管擴張，進一步促使血管出血；②血管痙攣引起局部腦缺血，腦組織壞死，腦血管破裂出血；③腦損傷后釋放酶的代謝產物，損傷血管壁引起出血；④也有人認為與外傷后彌漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解有關^[3]；⑤老年人多有血管硬化，血管脆性增加，較年輕人易出現血管破裂，及常有不同程度的腦血管萎縮，外傷（特別是減速傷）時，腦實質在較為寬敞的顱腔內沖撞，更易致對沖傷損傷^[4]，⑥清除一側幕上巨大血腫后，或去骨瓣減壓后，或僅使用甘露醇后，使顱內壓急劇下降，非手術區腦組織壓力和已損傷血管的血管外壓力降低，從而引起手術遠膈部位硬膜與顱骨內板的分離（特別是合并顱骨骨折者），或腦組織過度向手術區移位使橋靜脈撕裂而引起的硬膜外或硬膜下血腫。本組7例硬膜外血腫均有顱骨骨折；⑦傷后腦水腫、低血壓等使傷后存在的出血源隱蔽，當恢復血容量，血壓回升或采用脫水劑及過度通氣降低顱內壓，可能增加靜脈滲血的傾向或出血源出血，形成遲發性血腫。

3.2 早期診斷 遲發性外傷性顱內血腫具有隱蔽性和遷延性等特點。早期診斷，及時治療，是治療關鍵；而當出現腦損害時，其致殘率和死亡率極高。本組8例重殘、6例死亡病例中，初2例原發腦損傷較重外，12例均與發現晚有關。綜合分析本組資料，筆者認為以下幾點有助于較早發現遲發性外傷性顱內血腫：①早期臨床表現：a.意識障礙加重（GCS評分下降≥2分）；b.劇烈頭疼、嘔吐頻繁或出現新的陽性定位體征者；c.煩躁不安及血壓升高和脈搏減慢、呼吸深慢等顱高壓征象明顯而不能用原CT解釋者；d.當顱內血腫清除后或減壓后，病情無好轉或惡化，不能為原有損傷解釋者。②影像學表現：a.外傷后首次CT提示有點狀高密度影，尤其為對沖性損傷者；b.外傷后首次CT提示外側裂、腦溝、腦池積血影像或變窄、消失者；c.合并顱骨骨折者。③查頭顱CT時機。筆者認為常規于傷后或術后24 h（傷后立即CT掃描的顱腦損傷患者最好傷后6~7 h復查）、3 d、7 d復查CT，有特殊情況隨時復查CT，有助于早期發現及時治療。④高齡患者因有腦萎縮，顱腔代償容積大，且年老者耐受性強，只有當顱內血腫較大時，才可能出現癥狀，但往往為時已晚，應提高警惕，嚴密觀察病情變化。⑤凝血功能檢查異常者，應視為高?；颊摺?/p>

3.3 治療 基本同于顱內血腫的治療原則需特別提出的是，除考慮血腫外，應充分考慮腦挫裂傷及腦水腫情況，積極手術治療，對沖性損傷并遲發血腫，一定要充分減壓，甚至可切除一些亞功能區腦組織，達到充分減壓的目的，提高生存率，降低致殘率。

參 考 文 獻

［1］ 梁玉敏，趙明珠.遲發性外傷性顱內血腫的診治進展. 中國臨床神經外科雜志,2001,6（2）：126.

［2］ 高立達. 腦內血腫//王忠誠.神經外科學.武漢湖北科學技術出版社,1998:338-339.

［3］ 吳承遠. 單寶昌.遲發性腦內血腫//吳承遠. 劉玉光.臨床神經外科學，人民衛生出版社，2001，3（1）：176.

［4］ 林其昌，林少華，陳經康.中老年遲發性外傷性顱內血腫151例臨床分析，中國臨床神經外科雜志，2003，8（3）：194.