新生兒缺氧缺血性腦病的診斷

唐登馨

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指由于圍產期窒息所致腦的缺氧缺血性腦損害^[1],臨床出現一系列中樞神經系統異常的表現，常危及新生兒生命并易造成智能落后及腦癱等后遺癥，是新生兒常見病。

HIE的診斷主要根據產科病史和生后出現的神經癥狀。影像學輔助檢查目的是進一步明確HIE的病變部位和范圍，確定有無顱內出血和出血類型。臨床上診斷HIE首先要肯定有無顱內器質性病變，再仔細詢問有無足以導致顱內損傷的宮內缺氧缺血和初生窒息病史，最后在除外了其他原因引起的顱內病變后方可診斷HIE。現將診斷依據、臨床表現及分度^[2]幾方面闡述如下。

1 診斷標準^[3]

HIE的診斷標準各國不一致。我國于1989年（山東濟南）和1996年杭州曾二次制定（修）訂了新生兒HIE的診斷標準，一直沿用至今。Premer（1999）給HIE的定義pH<7.0,持續＞5 minApgar評分0～3分，證明有新生兒神經系統癥狀，如驚厥、昏迷、肌力低下，2個或多個器官功能障礙。

2004年新生兒專家長沙會議制定了以下標準。

1.1 臨床表現，同時具備以下四條者可確診，第四條暫不能確定者可作為擬診病例。

1.1.1 有明確的可導致胎兒宮內缺氧的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心變慢<100次/min，持續5 min以上，或羊水呈3度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史。1.1.2 出生時有重度窒息，指Apgar評分，1 min<3分，并延續至5 min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH<7.00。

1.1.3 如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷）；肌張力改變（增高或減弱）；原始反射異常（吸允，擁抱反射減弱或消失）；抽搐，腦干癥狀（呼吸節律改變）瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失。

1.1.4 排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐以及宮內感染、遺傳等代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

2 臨床分度

HIE的神經癥狀在出生后是變化的，癥狀可逐漸加重，一般于72 h達高峰，隨后逐漸好轉，嚴重者病情可惡化。應對出生3 d內的足月新生兒神經癥狀進行仔細的動態觀察，給予分度，見表1。

3 輔助檢查

可協助臨床了解HIE時腦功能和結構的變化及明確HIE的神經病理類型，有助于對病情的判斷，作為估計預后的參考。不作為診斷的必備條件。

3.1 腦電圖 在生后一周內檢查。表現為腦電活動延遲（落后于實際胎齡）異常放電，缺乏變異，背景活動異常（以低電壓和爆發抑制為主）等。

3.2 B超 可在HIE病程早期了解腦水腫、腦室內出血、基底核、丘腦損傷和腦動脈梗死等HIE的病變類型。B超具有可床旁動態檢查，無放射性損害，費用較低等優點。但需要有經驗者操作方可做出正確診斷。

3.3 CT 待患兒生命體征穩定后檢查，一般以生后4～7 d為宜。腦水腫時，可見腦實質呈彌漫性低密度影伴腦室變窄；基底核和丘腦損傷時呈雙側對稱性高密度影；腦梗死表現為相應供血區呈低密度影。有病變者3～4周后宜復查，要排除與新生兒腦發育過程有關的正常的低密度現象。CT圖像清晰，價格適中。但不能做床旁檢查，且有一定量的放射線。

3.4 MRI對HIE病變性質與程度評介方面優于CT，對矢狀竇區和基底核損傷的診斷尤為敏感，條件具備時可進行檢查。MRI可多軸面成像，分辨率高，無放射性損害，但檢查所需時間長、噪聲的大、費用高。我院目前尚無MRI大型設備，因此不作為首選的輔助檢查協診。

3.5 CT掃描在HIE診斷與預后判斷中應注意^[4]：①近年來國內提出腦白質低密度的CT值≤18 Hu為低密度，不同胎齡的新生兒在腦CT圖像中存在著與發育有關的正常低密度現象，早產兒表現為雙側額葉和枕葉，足月兒表現在額葉，生后2個月才基本消失。原因是不成熟腦的含水高，腦髓質化不完全，缺乏髓鞘形成。再說并非每臺CT機都符合該標準，在調試過程中可能會有差異。因此CT診斷HIE之前，先要確定所用CT掃描正常新生兒腦白質低密度的CT值（x±s）平均數減去2個標準差即為白質低密度的CT值；②HIE的診斷以臨床為主，無圍產缺氧因素和臨床表現，光憑CT低密度改變不能輕易診斷HIE；③生后3～12 dCT掃描不能完全評估腦損害，需要動態觀察，觀察HIE主要病理改變需要在發病3～4周；④早產兒評估白質低密度宜在糾正年齡40周時；⑤白質低密度范圍、程度（CT值）及皮質低密度改變三者結合起來，才能更準確、客觀地評價缺氧缺血損害的CT診斷。

總之，對于HIE的診斷，必須謹慎綜合上述條件，臨床上有明確的可導致胎兒宮內缺氧缺血的異常產科病史如臍帶繞頸、繞身、過短、打結等，前置胎盤或胎盤早期剝離，孕婦有嚴重妊高癥，以及產程延長尤其第二產程延長等。或有重度窒息兒、明顯宮內窘迫史、生后數小時內出現神經癥狀者，應考慮HIE的診斷。

參 考 文 獻

［1］ 韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病.臨床薈萃，2005，20（17）：985.

［2］ 中華醫學會兒科分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病的診斷依據與臨床分度.中華兒科雜志，2005，35（2）：99-100.

［3］ 中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準.中國當代兒科雜志，2005，7（2）：97-98.

［4］ 虞人杰.新生兒缺氧缺血性腦病臨床及CT診斷中存在的問題.中國實用兒科雜志，2000，15（6）：340.