Ｂ超引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石的療效

劉錦元　麥銀英　何德輝　張　宇　蔣崇雨　趙紫彪

【摘要】 目的 探討B超引導建立皮膚腎臟通路，行經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石的安全性和臨床療效。方法 2004年9月至今采用B超引導穿刺建立通路，行經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石患者135例回顧分析。結果 135例患者均一期成功建立皮膚腎臟通路，107例行一期碎石術，28例行二期碎石術。碎石手術時間70～180 min。2例患者術后輸血處理，無其他等嚴重并發癥發生。術后復查，118例患者排凈結石，17例有結石殘余需行ESWL，結石清除率為87.4%(118/135)。結論 采用B超引導穿刺經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石安全、方便，療效可靠。

【關鍵詞】 上尿路結石；B超；氣壓彈道碎石；經皮腎鏡取石術

筆者自2004年9月至今采用B超引導建立腎穿刺通道，行經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石患者135例，取得較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組135例，男81例，女54例，平均48歲。全部病例術前行KUB加IVU和B超檢查確診：單發腎結石56例，單發輸尿管結石15例，多發性結石64例，其中腎結石伴同側輸尿管結石17例。結石最大徑（由KUB平片測量）1.5～4.5 cm，平均3.3 cm。輕度積水者81例，中、重積水者54例，伴腎功能不全37例，曾作開放性手術取石的復發結石15例，曾行ESWL殘留結石18例。并有糖尿病、冠心病、原發性高血壓等疾患者43例。

1．2 治療方法 采取連續硬脊膜外麻醉，先取截石位，患側逆行插入F6輸尿管導管，再取俯臥位，用軟墊墊高下腹部。使用B超定位，B超探頭外套無菌腔鏡塑料護套，以無菌生理鹽水作為超聲介質進行術中掃查定位。助手由留置的輸尿管導管內注入無菌生理鹽水，形成人工腎積液，擴大患腎集合系統容積。先將超聲探頭置于腰背部縱行掃查患腎，了解結石部位及結構。穿刺點以考慮取凈結石為目的，以11肋間或12肋下腋后線至肩胛下線之間為穿刺點，用G18腎穿刺針穿刺目標腎盞主要中盞或者直接穿刺至結石表面，通過輸尿管導管向腎內注入生理鹽水，有尿液自穿刺針呈線樣溢出，即置入斑馬導絲。順導絲以筋膜擴張器擴張穿刺通道，從F6開始，以2遞增，擴張至F18，留置F16～18Peel-away塑料鞘建立經皮腎取石通道，采用德國ＷolfF8/9.8硬性輸尿管鏡，ACP氣壓彈道碎石系統，國產MCC電腦液壓灌注泵，WOLF電視監視攝像系統。將輸尿管鏡進入皮腎取石通道，達到腎集合系統找到結石，在內鏡的工作腔道中置入氣壓彈道碎石桿，啟動氣壓擊碎結石，盡量粉碎結石，直徑3 mm以下，利用灌注泵的脈沖水流和逆行導管的高壓水流沖洗出碎石，較大的碎石由鱷嘴鉗取出。術后輸尿管內常規留置F5雙J導管。皮腎造瘺口置F14-16硅膠腎造瘺管。雙J管術后3～4周拔除，腎造瘺管一般術后3～7 d拔除。

2 結果

本組135例患者均采用單通道取石，均在B超引導下建立腎穿刺通道。行一期穿刺取石107例，1周后經瘺管再行Ⅱ期取石28例。全部患者腎盂及主要腎盞結石均被擊碎及取出，17例有散在結石者術后加行ESWL輔助治療，大部分能陸續排出，結石清除率為87.4%。平均手術時間95 min。腎造瘺管留置時間3～7 d，平均5 d；留置雙Ｊ輸尿管導管3～4周。術后平均住院7 d。2例患者術后出現大出血，分別輸血600 ml及800 ml，其他患者術后均有肉眼血尿，持續1～3 d消失。術后發熱7例，經抗感染治療2～4 d，體溫恢復正常。

3 討論

經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中的一個重要組成部分，它與碎石技術相組合解決了開放性手術取石的較大損傷、殘留結石率高、許多手術并發癥以及難以重復手術等問題。經皮腎鏡在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡術及體外沖擊波碎石術共同成為主要的現代尿結石治療方法，徹底改變了傳統開放手術的外科治療方式^[1]。

傳統經皮腎鏡取石術大多用Ｘ線定位。Ｘ線定位準確，圖像清晰，但手術醫生、護士及患者同樣受到Ｘ線的照射。B超為無創檢查，對患者和術者無危害。B超可清楚分辨腎集合系統各組腎盞、腎結石的部位、腎實質的厚度、穿刺路徑的結構、穿刺的入針角度、方向及深度。近4年來，本院開展了B超定位，大部分患者在B超的引導下，基本上是一次穿刺成功，通過本組病例的治療，認為采取單用Ｂ超定位穿刺經皮腎造瘺也可以達到滿意的效果。B超定位的不足是B超觀察結石不夠直觀，需要一段時間學習和適應，初期常需要B超醫生共同配合，共同完成。本組117例均可準確命中患腎腎盞，建立理想的穿刺通道。本組無胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、腎臟穿通傷等工作通道建立過程中的嚴重并發癥發生。

建立理想的工作通道，是成功碎石取石的先決條件^[1]。穿刺入路著重考慮最近腎內主要結石，并盡可能通過該通道到達各個腎盞和腎盂輸尿管連接部，以利于手術中方便碎石及最大限度地取凈結石并順利放置雙Ｊ管。

筆者方法是患者采用俯臥位，B超引導探查，穿刺平面盡量取腎盂（盞）擴張的最大平面，多在腋后線與肩胛下線之間的11或12肋間；測量皮膚至腎盂的深度。經皮腎鏡穿刺入路的選擇很關鍵，穿刺入路應選用最接近腎臟的結石；并盡可能到達各個腎盞和腎盂輸尿管交界部，以利最大限度地取凈結石和順行放置雙J管。術中根據B超測得的皮膚到結石的距離，嚴格控制穿刺深度，原則是寧淺勿深，寧低勿高，以減少穿刺損傷，減少大出血和胸膜損傷。術中并發癥主要有大出血、胸膜損傷、腹膜及內臟損傷等。本組病例有2例出現大出血，無胸膜損傷、腹膜損傷等并發癥。

對于術中大出血的處理方法是首先盡快結束或停止手術，積極觀察保守治療。術中術后均予以靜脈推注立止血甚至可多次使用。術后常規靜脈滴注止血藥及抗生素，保持導尿管通暢，膀胱中有血凝塊予以沖洗清除，膀胱中血凝塊無法用注射器沖洗出，則在膀胱鏡下予以刮除，放置輸尿管導管作支架引流。一般來說，經積極保守治療，出血能自止，如經保守治療仍有較大出血，需要鉗夾腎造瘺管壓迫止血。與TURP術后出血膀胱持續沖洗不同，PCNL術后大出血不作腎造瘺管沖洗，反而需夾閉管腔以控制出血，促使血疑固^[2]。術中及術后出血，凡留有腎造瘺管者，予以夾管1~2 h，如果血流從管周滲出，說明腎造瘺管不夠大，壓迫止血不良，可在導絲引導下，最好能換用較粗的腎造瘺管壓迫止血，不出血后再開放，觀察腎造瘺管的血尿通暢程度及顏色的深度，若再次出血可再予以夾管2 h，經這樣處理出血往往可以自行止血，本組病例有PCNL術后大出血2例，經處理效果良好。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是利用壓縮機產生的壓縮空氣的能量驅動碎石手柄內的碎石桿，碎石桿脈沖式撞擊結石，將結石粉碎。碎石桿振動幅度小于2 mm，釋放的機械能對周圍組織基本不造成損傷，碎石效果確切。本科資料顯示，上尿路結石135例，一期成功碎石107例，分期碎石28例，有118例患者排凈結石，17例有結石殘余，結石清除率為87.4%。

總之，筆者認為B超引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術是治療復雜性結石的一種安全、有效的方法，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、出血少、可反復進行等優點。

參 考 文 獻

［1］ 袁敬東,章傳華.B超引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的療效.臨床泌尿外科雜志,2007,22(9):687-688.

［2］ 王宇雄,李遜,吳開俊,等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的分析及對策.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):96-97．