脊柱手術后并發嚴重椎管內感染的原因及治療

包玉象　包永革　李曉華

【摘要】 目的 探討脊柱手術后并發嚴重椎管內感染的原因及治療措施。方法 回顧性分析5例脊柱手術后并發嚴重椎管內感染的原因，5例中4例行切開清創引流術治療，1例保守治療，從中總結出預防措施及治療方法。結果 5例感染均獲治愈，1例遺留雙下肢運動、感覺功能輕度障礙。 結論 ①椎管內感染是一種嚴重的術后并發癥，應引起臨床高度重視;②術前準備不充分，術中無菌觀念不強，術后處理不當是引發椎管內感染的主要原因；明確原因，嚴于防范，才能防患未然；③患者臥床制動，全身支持治療，大劑量敏感的可透過血腦屏障抗生素的應用及局部合理用藥，尤其是傷口清創引流等綜合處理才能避免嚴重后果。

【關鍵詞】 感染；脊柱；手術后并發癥

脊柱手術并發深部感染以椎間隙相對多見，而有關椎管內感染的報道不多。因感染位于椎管內，易產生膿腫，壓迫脊髓，治療非常棘手，如合并中樞神經系統感染，或有植骨塊及內固定物置入，處理更加困難。筆者自1990年起曾遇到5例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1995年1月至2007年12月，本院共行1083例脊柱手術，其中5例并發嚴重椎管內感染，發生率約0.46%。5例中，男4例，女1例；年齡25～67歲，平均44歲。脊柱骨折3例，其中T121例，L22例，均已行椎弓根螺釘內固定術；L3～4間隙貫通傷1例； L4-5椎間盤摘除術1例。術后發生早期感染4例，遲發感染1例^[1]。臨床均表現為發熱、畏寒、頸抵抗、腰部持續疼痛、傷口周圍壓痛等癥狀。5例均有雙下肢直腿抬高試驗陽性；1例雙下肢運動、感覺障礙；1例硬脊膜損害并發腦脊液漏，持續性頭痛。X線檢查早期均未見異常。白細胞數增多，核左移；血沉升高；C反應蛋白陽性。5例均經椎管內穿刺及細菌培養陽性而確診，其中金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，大腸埃希氏菌1例，峰房哈夫尼亞菌1例。5例中4例經再手術證實感染波及兩個節段1例，三個節段2例，四個節段1例，均為硬膜外感染，其中2開有膿腫形成。其余1例給予保守治療，經腦脊液培養證實同時有硬膜下感染。

1.2 治療 4例行局部切開清創沖洗術，術中廣泛清除炎癥肉芽組織及壞死物，其中3例行相應椎板切除、椎管擴大形成術；術后1例傷口擴置引流，Ⅱ期縫合，3例行灌注沖洗。1例并發腦脊液漏、中樞神經系統感染者，給予大劑量敏感的可透過血腦屏障的抗生素靜脈滴注和椎管內給藥。

2 結果

5例感染均獲痊愈，僅1例遺留雙下肢運動、感覺功能輕度障礙。4例神經刺激癥狀消失，1例合并中樞神經系統感染者，予以保守治療，治療時間最長，達8個月。5例經2～5年隨訪，感染癥狀未見復發。遺留慢性腰病者4例。

2.1 典型病例

患者男，32歲，因右側腰腿疼10 d入院。入院時不能平臥，弓背跪位時疼痛才稍緩解。CT診斷：L4～5椎間盤突出。即行手術治療，術中見L4～5神經根及硬脊膜囊嚴重受壓，硬脊膜變薄如透明狀。術后與切口旁置引流管，48 h后拔除；術后12 d，引流口溢出清亮液體，經檢查確診為腦脊液漏。給予抗感染處理，嚴格消毒下行漏口加固縫合，局部加壓包扎。術后15 d，腦脊液漏雖消失，但出現持續畏寒、高熱、頭痛，頸抵抗，雙下肢直腿抬高試驗陽性。反復腦脊液檢查均示有峰房哈夫尼亞菌感染。患者臥床，支持治療及根據藥敏試驗給予大劑量青霉素和氯霉素交替使用，椎管內注射菌必治、地塞米松預防神經粘連。1個月后患者癥狀緩解，2個月后癥狀全部消失。以后每月行腦脊液培養，連續4次均為陰性，門診隨訪3年無復發。

3 討論

脊柱手術多為Ⅰ類切口，加上各種新型抗生素的有效使用，椎管內感染并不多見；但一旦發生，治療非常困難，如有椎管內膿腫形成，可導致不可挽回的后果，所以有必要明確椎管內感染發生的機制、預防措施及治療方案。

4.1 脊柱術后并發椎管內感染的原因及預防措施 椎管內感染，按其部位分硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓內感染，其中以硬膜外感染多見，其發生與患者自身抵抗力差、器械消毒及手術無菌操作不嚴格有關。

4.1.1 術后感染有四種可能的細菌源 ①傷口細菌殘留及術中空氣中細菌濺落。Dietz^[2]報告，清潔骨科手術傷口細菌培養58%陽性，皮膚正常菌落在手術中會導入傷口內；②術野人為污染；③傷口或引流口逆向感染及鄰近炎癥組織蔓延，本組1例因腦脊液漏而致細菌逆向感染；④血源性感染。本組1例遲發性感染考慮為此原因造成。4.1.2 術前準備不足 引起脊髓受壓的脊柱骨折應早期手術治療，及時解除脊髓壓迫，恢復脊髓通道。若患者體質較差，單純追求早期手術而忽視術前充分準備是得不償失的。本組1例患者年齡較大、體質差，2例合并四肢多發性骨折、失血較多，為搶救脊髓功能，術前處理不充分即行手術，導致術后感染。

4.1.3 術中處理不恰當 ①脊柱手術中經常使用金屬置入物，從而增加了傷口感染的危險性。若術中忽視無菌操作，手法粗暴，損傷過大，造成血腫殘留或引流不暢均已引起細菌繁殖^[3]；②硬脊膜損害引起腦髓液漏，細菌易逆向感染，所以術中對破損的硬脊膜應謹慎處理，進行充分細致的修補或用肌瓣填塞，嚴密縫合椎旁肌，并遠離切口、經長期肌肉隧道放置引流管；③術中應常規用生理鹽水沖洗。

4.1.4 忽視術后治療 ①術后患者營養狀況不良，電解質紊亂，易致機體抵抗力下降，使細菌生長有機可乘。本組3例術后均有不同程度貧血；②術后引流管未及時拔除，或引流口未及時閉合，敷料滲液較多而未及時更換，易導致細菌逆向感染。本組1例引流口用油紗條填塞，愈合緩慢，致腦脊液溢出。所以術后支持治療、嚴格護理對預防術后感染非常重要。對干凈而較大的引流口可在嚴格消毒下縫合1～2針。

4.2 嚴重椎管內感染的臨床治療

4.2.1 一般治療 椎管內感染與其它嚴重感染一樣，消耗大量體能，機體抵抗力下降。所以只有通過患者臥床制動，盡量減少能量的消耗，充足營養支持，及時糾正酸堿失衡及電解質紊亂，必要時輸血，使用提高免疫藥物，增強機體抵制力，才能有效抑制細菌生長，控制感染。

4.2.2 大劑量敏感抗生素的應用 首先選用廣譜的可透過血腦屏障的抗生素，再根據藥敏試驗調整用藥，必要時行椎管內局部用藥^[4]。對于椎管內低毒性感染，經保守治療，大多數癥狀可控制或治愈。但對嚴重椎管內感染，單純使用藥物往往難以取得滿意效果，且有可能致脊髓受壓加重，要結合手術治療才能痊愈^[5]。本組5例中，進1例經保守治療即治愈；4例使用大劑量抗生素治療，癥狀反復并有加重趨勢，結合手術治療才痊愈。如有膿腫形成或有神經受壓癥狀，不要單純依賴藥物，應立即切開清創引流，否則會導致不可挽回的后果。本組1例因再手術延誤才遺留雙下肢運動、感覺功能障礙。再次手術后仍要根據喜歡、均培養及藥敏試驗結果選擇敏感和能透過血腦屏障的抗生素，時間不少于6周^[6]。

4.2.3 切開清創引流 因為血腦屏障作用及炎癥周圍有纖維組織包裹，而內固定物表面有一層生物膜，故病灶內血藥濃度難以達到理想水平^[7]。所以，椎管內感染大多數需手術治療。只有行病灶切開術，清除膿液及炎癥肉芽組織，抗生素沖洗，才能迅速控制感染，避免炎癥蔓延。若病灶位于硬膜外間隙，要徹底清除硬膜外炎癥肉芽組織；若病灶位于硬膜下，要打開硬膜，徹底清創，術后放置橡皮導管引流，連續縫合硬脊膜；若病灶位于脊髓內，硬脊膜可不縫合以利減壓，也可以放入非常細的軟導管充分引流。國內有學者主張對間隙感染行前路病灶清創加椎間植骨融合術。椎管內感染的病灶位于椎管前，前路手術既損傷大，暴露又欠充分，不利于炎癥組織清除及術后引流，因而筆者采用后路手術，視野清晰、安全、，減壓徹底，便于沖洗引流。如清創滿意，傷口可以Ⅰ期縫合；也可擴置引流，Ⅱ期縫合；如感染嚴重，或內有固定物，可置管灌沖注洗^[8]。如清創后置管沖洗或置管自然引流，Ⅰ期縫合可以避免再手術后行擴置引流，3例行灌注沖洗。灌注沖洗者，炎癥消退快，傷口愈合好，平均治療時間45 d，是一種行之有效的辦法。而擴置引流、Ⅱ期縫合者治療時間達65 d。清創后也可內置抗生素鏈，一定時間再將鏈珠取出。此方法需再次手術，增加患者痛苦和住院時間^[9,10]。也可以運用微創技術治療椎管內感染，麥然^[11]報告經皮腰椎間盤切吸術治療腰椎間隙術后感染，創傷小，可避免而二次手術；但對椎管內感染的治療存在一定的盲目性，術中需造影，清創減壓欠充分，有一定局限性。對有內固定物者，經上述方法治療如炎癥仍未獲得控制，可考慮行內固定取出術。本組1例術后半年后發生感染，行內固定物取出術，術后臥床3個月椎體高度未見丟失。

4.2.4 脊柱術后并發腦脊漏，逆行造成椎管感染，常波及中樞神經系統，治療更棘手。對并發腦脊液漏者，輕者可通過改變體位，局部加壓，縫合傷口等方法治療；重者可應用腦室引流管治療^[12]。若已合并椎管內感染，漏口不能封閉，也不宜行腦室引流。應用大劑量、敏感的、可透過血腦屏障的抗生素，如效果不明顯，可切開徹底清創，重新放置引流管。如腦脊液漏愈合后出現感染癥狀，可先行靜脈用藥局部給藥，如無效再考慮手術治療。若有頭痛、頸抵抗及神經刺激癥狀，可考慮使用皮質激素預防神經粘連。本組1例經保守治療獲得成功。

參 考 文 獻

［1］ Wimmer C,Gluch H. Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with indstrumentation.J Spinal Disord 1996,9:505-508.

［2］ Dietz FR,Koontz FP,Found EM,et al. The importance of positive bacterial cultures of specimens obtained dueing clean orthopaedie operatious.J Bone Joint Surg（Am）,1991,73:1200-1207.

［3］ Feldenzer JA.McKeever PE,Schaberg DR,et al.Thepathogensis of spinal epidurl adscess;microangiographic studies in an experimental modal.J Neurosurg,1988,69:110-114.

［4］ 任龍禧，程愛國，朱軍.脊髓內膿腫1例.中華神經雜志，1994，10：109.

［5］ Heusner AP. Nontuberculous spinal epidural infection.N Engl JMED,1948,239:845.

［6］ Viola RW,King HA,Adler SM,et al.Delayel infection after elective spinal instrumentationand fusion:a retrouspective analysis of eight cases .Spine,1997，22：2444-2451.

［7］ Gristina AG,Costerton JW.Bacterial adherence to biomater and tissue:the significance of its role ieclinical sepsis. J Bone goint Surg(Am) ,1985,67:264-273.

［8］ 紀建國，李書剛，楊新宇，等.脊柱側凸后路矯形融合術術后感染的治療.中華骨科雜志，2001，21：453-456.

［9］ Harle A,van Ende R.Management of wound sepsis after spinal fusion surgery.Acta Orthop Belg,1991,57(1):242-246.

［10］ Glsslan SD,Dimar JR,Puno RM,et al .Salvage of instrumental lumbar fusions complicated by surgical wund infection. Spine,1996,21:2163-2169.

［11］ 麥然.經皮腰椎間盤解析術治療腰椎間隙術后感染.中國脊柱脊髓雜志，2001，11：175.

［12］ 徐振華，顧捷夫，王欣，等.更換應用腦室引流管治療嚴重腦脊液漏.中國脊柱脊髓雜志，2001，11：203.