重癥胰腺炎治療方法的臨床分析

隋世國

【摘要】 目的 探討重癥胰腺炎（SAP）的非手術治療和手術治療時機及方式。 方法 總結1996-1999年收治的38例SAP，其中保守治療27例，手術治療11例。就適應證、并發癥、死亡率和治療效果進行分析。結果 SAP的綜合性非手術治療是有效方法，而手術治療則是合理的補充。結論 無菌性壞死性胰腺炎保守治療為首選方法。

【關鍵詞】 重癥胰腺炎； 非手術治療；手術治療

重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一種并發癥多、死亡率高和治療棘手的外科急癥，由于發病急，臨床表現復雜，病情進展迅速，易引起全身多臟器功能損害。隨著影像學診斷技術、監測手段、抗生素及抑酶藥物的發展，對SAP的治療觀點也發生很大變化，90年代以前以手術治療為主，90年代以后則以非手術的綜合治療為主。綜合分析1996-1999年共收治38例SAP的治療方法。進一步探討SAP更為合理的治療方法選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1996年5月至1999年12月，本院共收治38例SAP。男21例，女17例，年齡24～68歲，平均（48±15.2）歲。手術治療15例，非手術治療23例。

1.2 發病原因 膽源性胰腺炎21例其中有梗阻性黃疸3例、酗酒和暴飲暴食12例、其他原因5例。

1.3 診斷依據 SAP的診斷依據為：①血清淀粉酶及尿淀粉酶升高，排除其他因素所致；②血性腹水，淀粉酶升高；③B超或CT有急性胰腺炎特征表現，胰腺腫大，質不均，胰腺外有浸潤。

1.4 治療方法 非手術治療：以維持內環境穩定為主要治療措施。包括：①禁食胃腸減壓；②由于SAP時大量液體滲入腹腔，及時糾正低血容量、休克、電解質紊亂和酸中毒；③用抑制胰腺分泌藥物（5-FU、善得定和施他寧等）；④營養支持，靜脈高營養（TPN）及空腸造瘺營養支持（EN）；⑤抗生素預防，并用液體石蠟灌腸和含雙歧桿菌、谷氨酰胺的口服藥劑保護腸道黏膜屏障，防止腸道細菌移位，預防繼發感染；⑥加強重要臟器功能的監護和支持。

1.5 手術治療 SAP手術治療的基本原則是清除胰腺壞死組織和胰周炎癥病灶，以減少毒素和化學物質的刺激和吸收，引流胰腺分泌物和壞死脫落組織，廣泛的胰腺組織清除是不可取的^[1]，因SAP的病理特點是漸進性、多層性^[2]，同時壞死組織與正常組織常交錯存在、界限不清，大范圍清除可能損傷正常胰腺組織。我院一般行胰腺被膜切開，胰周引流，膽囊造瘺、胃造瘺及空腸造瘺。

2 結果

本組共出現ARDS 14例、休克10例、腎功能衰竭8例、應激性潰瘍12例、胰瘺2例、腸瘺1例、死亡4例。

3 討論

重癥胰腺炎（SAP）因其發病機制未能完全闡明，病程中各種臟器繼發損害較多，死亡率較高，治療方法有許多爭議和分歧^[3]。對SAP病程進行分期為：早期的血管活性物質中毒期和后期的感染并發癥期^[4]。針對不同時期的病理變化，采取相應的治療措施，從而提高療效、改善患者的預后。SAP發病初期主要病理變化為胰腺水腫變硬、腺泡和胰管破裂，小血管損傷出血；炎性介質、胰酶等毒性物質大量滲出影響循環、呼吸系統和臟器功能，引起水、電解質和酸堿平衡紊亂，甚至休克。對于SAP發病初期通常采用積極的非手術綜合治療方法。Bradly等提出多數無菌性壞死胰腺炎可經非手術治療治愈^[5]。1996年上海瑞金醫院通過動物實驗也證實壞死的胰腺組織不一定發生感染，無感染的壞死灶可經纖維化而修復^[6]，為SAP的非手術治療提供依據。SAP早期機體處于高應激和高分解狀態，故及時補充能量。即將高滲葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸以及相應的胰島素、脂溶性維生素、電解質按一定比例靜脈輸入。待急性應激期后，適時補充蛋白質、新鮮血漿等，以糾正負氮平衡與營養不良，提高機體的修復和抗感染能力。同時維持內環境穩定，保證胰腺處于休息狀態。主要包括：禁食、胃腸減壓、吸氧、及時糾正休克、電解質紊亂和酸堿平衡及營養支持，并應用抑制胰腺分泌藥物和預防應用抗生素。本組非手術治療只有一例并發多器官衰竭死亡。其余均治愈。

但患者在保守治療過程中常因病情變化需中轉手術。從本組資料看，早期手術指征：①術前難以排除其他原因所致的急腹癥；②膽源性胰腺炎應早期手術治療，尤其是伴梗阻性黃疸者。③積極保守治療后病情無好轉，局限性腹膜炎迅速擴大，并伴有全身中毒性休克。④影像學B超、CT或MRI發現胰腺壞死區域擴大，胰周和腹膜后間隙滲液增多。⑤已證實繼發感染者。

SAP的手術方式：目前有規則性胰腺切除術、胰腺被膜切開壞死組織清除引流術、網膜囊碟形引流術、經后腰腹膜后引流術等。我院的方法是：胰腺被膜廣泛切開，胰周多置引流管，腹腔多部位引流，術后行引流管交替灌注沖洗。胰腺被膜廣泛切開，雖然不能完全阻止胰腺的繼續壞死，但被膜切開后，胰腺減壓，改善胰腺的血液循環，對胰腺的壞死起到一定緩解作用。同時行三造瘺，即膽囊、胃、空腸造瘺，膽囊及胃造瘺用以減少膽汁和胃液刺激胰腺的分泌，保證胰腺處于休息狀態。空腸造瘺為營養造瘺。

綜上所述，筆者認為SAP早期非手術治療優于手術治療，有手術指征早期積極行手術治療。在非手術治療過程中一定要密切觀察病情變化，多次反復做化驗檢查和影像學檢查，注意轉化手術的指征。

參 考 文 獻

［1］ Aranha GV, Prinz RA. Pancreatic abscess: an unsolved surgical promblem. Am J Surg, 1982,144(5):354.

［2］ Bradly EL, Keith A. A prospective longitudinal study of abservation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg, 1991,161(6):19.

［3］ 張圣道. 急性壞死性胰腺炎的外科治療.肝膽外科雜志， 1996，8（9）：141.

［4］ 嚴律南，張肇達，劉繼寶，等. 急性壞死性胰腺炎手術方式的探討.中華外科雜志， 1994，32（6）：224-226.