瑞芬太尼復合局部麻醉在胸椎結核病灶清除術的應用

周　偉　王貴思　李忠學

【摘要】 目的 探討瑞芬太尼復合局麻在胸椎結核病灶清除術中的安全性和有效性。方法 擇期行胸椎結核病灶清除術73例，ASA I～II 級, 年齡19～66歲，術中根據手術需要深度，患者對指令反應情況調整瑞芬太尼持續輸注劑量，觀察術中血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2﹚，記錄疼痛評分，鎮靜評分。及不良反應。結果 術中無明顯呼吸抑制(SpO₂在98％～100% )，循環穩定，疼痛評分1～2分占93％，Ramsay鎮靜評分II-IV級，惡心嘔吐5例。結論 瑞芬太尼復合局麻行胸椎結核病灶清除術，術中鎮痛效果良好，呼吸循環穩定，可控性強，不良反應少，是一種安全可行的麻醉方式。

【關鍵詞】胸椎結核；局麻；瑞芬太尼；持續輸注

本院自2007-2008年采用瑞芬太尼持續輸注復合局麻應用于胸椎結核病灶清除術，經73例臨床觀察體會：效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2007-2008年 瑞芬太尼持續輸注復合局麻行胸椎結核病灶清除術73例，均為擇期手術患者，ASA I～ II 級，男31 例，女 42例，年齡19~66歲，全癱2例，不全癱5例，合并肺結核1例，單側結核性胸膜炎2例，糖尿病 1例 。病變部位：上位胸椎(T1～4)6例，中位胸椎(T5～8)21例，下位胸椎(T9~12)46例。術前常規禁食禁水。術前30 min咪唑安定0.1 mg/kg肌內注射。

1.2 方法 患者入室后，開通靜脈輸液通路，連接多功能監護儀監測BP， HR ，SpO₂。固定手術體位后，面罩吸氧5 L/min，于手術切口注射局麻藥前5 min連接全自動注藥泵以0.05 μg/(kg?min)持續輸注(1 mg瑞芬太尼以0.9%生理鹽水稀釋成50 ml)，局麻前90 s瑞芬太尼負荷量0.5 μg/kg在30～60 s靜脈滴注。局麻后以0.025 μg/(kg?min)持續輸注。以手術所需鎮痛深度及患者對指令反應調整瑞芬太尼的持續輸注劑量，每次增減0.025 μg/(kg?min)。局麻用0.5%利多卡因加0.25%布比卡因混合溶液逐層浸潤。手術采用脊柱旁路“L”形切口，術畢停止瑞芬太尼輸注。

1.3 觀察指標 監護儀常規監測入室后至術畢5 min BP、HR、SpO₂。觀察Ramsay鎮靜評分，鎮痛評分（1分無痛；2疼痛，能耐受；3分嚴重疼痛），不良反應及瑞芬太尼用量。

2 結果

2.1 一般情況 手術歷時50～130 min，平均（89±17）min。術中出血300～1200 ml。

2.2 生命體征變化和不良反應 瑞芬太尼給藥后至術終BP，HR在基礎值±30%。瑞芬太尼負荷劑量后SpO₂<90%2例，術中 SpO₂在98%～100％。術中惡心嘔吐5例。

2.4 評分及瑞芬太尼使用情況 本組患者瑞芬太尼負荷劑量至切皮前Ramsay鎮靜評分Ⅵ級3例，V級8例，II～IV級62例，處理肋間神經束至病灶清除俱為II～IV級；鎮痛評分：1分61例占83.5%，2分7例占9.5%，3分5例占6.8%。瑞芬太尼最小劑量200 μg，最大劑量0.2 μg/(kg?min)，平均用量（0.12±0.02）μg/(kg?min)。

3 討論

胸椎結核病灶清除術多主張在全身麻醉下手術，我院有部分術者要求患者在手術過程中呈清醒狀態，其目的是避免在手術操作過程中損傷脊髓或脊神經，統計我院既往有１３%的患者在單純局麻下手術，術中往往因鎮痛不全，導致患者在手術中出現血壓，心率明顯增高，部分患者有屏氣，大量出汗等不良反應，嚴重者影響手術正常操作。筆者就其瑞芬太尼具有鎮痛鎮靜效果好，起效迅速，消除快不受年齡、性別、體重限制，不受肝腎功能影響，雖然對呼吸、循環有輕微影響，但易于調整這一特點，將其復合局麻用于胸椎結核病灶清除術，解決了單純局麻下手術給患者帶來不良影響的問題。

本組患者在處理肋間神經束至病灶清除術中Ramsay 鎮靜評分俱為Ⅱ級 ～Ⅳ，在病灶清除過程中患者對指令反應敏捷，合作良好，對腿痛，腿麻定位及時，準確，有效避免了脊髓，神經過度牽拉導致的損傷。在病灶清除減壓過程中疼痛評分3分者有5例，考慮可能與以下因素有關：①破壞死骨，椎間盤突向椎管內擠壓神經；②病灶清除減壓操作中器械擠壓神經所致。此5例在病灶清除術減壓后疼痛即明顯緩解，其中3例鎮痛評分1分，2例鎮痛評分2分。

本組患者在靜脈推注瑞芬太尼負荷劑量時出現嚴重呼吸抑制2例，均表現為呼吸暫停，意識消失。考慮與注藥速度稍快有關，經停止靜脈推注，面罩加壓給氧后，意識、自主呼吸很快恢復。故在靜脈推注負荷劑量時應密切觀察患者生命指征變化，隨時調整推注速度和劑量，應足夠重視呼吸監測和呼吸支持，在給藥前即開始大流量面罩吸氧，增加氧儲備。麻醉前即應備好氧氣，麻醉機，氣管插管等復蘇設備。本組術中瑞芬太尼持續輸注SpO₂維持在98%～100%，術中未出現嚴重呼吸抑制，即使發生了一定程度的呼吸抑制也并沒有SpO₂下降。瑞芬太尼與其它阿片類藥物相比呼吸抑制的發生率較高，但其呼吸功能在停藥后3～5 min內能恢復迅速，而且較少受給藥劑量和給藥速度的影響，從而認為在臨床使用上與其它阿片類藥物相比安全性較高。

本組患者術中血流動力學較單純局麻下手術穩定。僅少數患者因疼痛，急性失血等原因BP、HR雖有波動，但經調整瑞芬太尼持續輸注速度，及時補充有效血容量等積極對癥治療。

其BP、HR波動幅度不超過基礎值±30%。對出現HR低于50次/min合并低血壓或HR低于50次/min持續1 min者，可靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg或麻黃堿10 mg處理。瑞芬太尼可引起外周血管阻力下降和低血壓，藥物麻黃堿或苯腎上腺素亦可逆轉此效應，術畢停藥瑞芬太尼的循環抑制作用可在7～10 min自動恢復^[2]，因此，可控性強，安全性高。

術中惡心嘔吐5例，給予甲氧氯普胺5～10 mg靜脈推注均立即緩解。未見其它不良反應。瑞芬太尼是純阿片μ受體激動劑，所具有的鎮痛、鎮靜、呼吸抑制等作用可被納洛酮拮抗。瑞芬太尼鎮痛效果確切，能較好地抑制術中刺激所致應激反應，持續輸注可根據手術的需要快速而精確地調整給藥劑量和速度，可控性強。對血流動力學影響小，不依賴肝腎功能。靜注瑞芬太尼負荷劑量時應避免大劑量，快速給藥所致的呼吸抑制，密切監測生命體征，給予積極的呼吸支持可增強瑞芬太尼在臨床使用上的安全性。本組患者鎮痛良好，術中對指令反應敏捷，合作良好，對腿痛、腿麻等神經刺激癥狀能及時，準確地反映給術者，滿足術者的要求，提高了手術安全性，降低了手術并發癥。

結論,瑞芬太尼持續輸注復合局麻在胸椎結核病灶清除術的應用中，具有鎮痛效果確切，呼吸循環干擾輕微，可控性強，應激反應輕，不良反應少等優點，可適用于部分不宜在全麻下手術的患者。

參 考 文 獻

［1］ Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J，1974 ，2(920):65-69.

［2］ 黃宇光，羅愛倫.麻醉學.中國協和醫科大學出版社,2000,20-25.