不穩定型心絞痛的藥物治療

王建華

【關鍵詞】 不穩定型心絞痛;藥物治療

不穩定型心絞痛(UA)是介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死間的心肌缺血綜合征，有獨特復雜的病理機制和臨床預后^[1]。主要誘因有：斑塊破裂、出血，誘發局部血小板凝聚，引起冠狀動脈不全堵塞；神經源性介導的冠狀動脈血管張力增高或內皮功能不全引起冠狀動脈收縮；斑塊脂質急劇增大引起冠狀動脈管腔狹窄加重等。易發展為心肌梗死或猝死，及時正確處理對延緩和避免嚴重的心臟事件至關重要。治療重點包括改善心肌供氧耗氧平衡的治療、增加心肌能量產生的治療和抗血小板黏附聚集和血栓形成等治療^[2]。

1 藥物治療

1.1 改善心肌供氧耗氧平衡的治療 減少心肌耗氧、增加心肌供氧是改善心肌供氧耗氧平衡的關鍵。心肌耗氧由心肌收縮力、心率、心臟前后負荷所決定。心肌供氧主要取決于冠狀動脈灌注壓和冠狀動脈阻力，其中又以冠狀動脈阻力更為重要。常用于改善心肌供氧耗氧平衡的治療用藥有以下幾種。

1.1．1 硝酸酯類藥物 可以擴張冠狀動脈增加心肌供血；降低周圍靜脈張力，減少回心血量、降低前負荷、減少心室容積，降低心肌耗氧量。先用硝酸甘油0．5 mg舌下含服，初次給藥不緩解，3～5 min后重復給予0．5 mg，連續含服3次，對仍不緩解，應排除心肌梗死的可能。以后再用硝酸甘油5～10 μg/min開始靜脈滴注，每5～10 min增加5～10 μg/min，直至癥狀緩解或出現血壓明顯下降，最大劑量可達240μg/min，維持2～3 d后改為間斷應用硝酸甘油或長效制劑。停藥應逐漸進行，在停藥數小時前加用口服硝酸酯類藥物。

1.1.2 β受體阻斷藥 β受體阻滯是通過減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、從而降低心肌耗氧量；還可對抗兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，從而降低血中游離脂肪酸濃度、進一步降低氧消耗、改善心肌血供。沒有禁忌癥時，應盡早使用β受體阻滯劑，宜從小劑量開始，緩慢加量，直到最大耐受。常用藥物：普萘洛爾10～20 mg/次，3次/d口服；或美托洛爾12.5～50 mg/次，2次/d口服；或阿替洛爾25～100 mg/次，1次/d口服。

1．1.3 鈣拮抗藥 鈣拮抗藥治療不穩定型心絞痛作用機制是擴張外周血管，降低動脈壓，使外周阻力下降，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加心肌供血。對變異型心絞痛效果較好。其中硝苯地平可與β受體阻滯劑同服。近年來實驗證明因短效硝苯地平可增加總死亡率和心血管意外事件的危險性，因而臨床上很少用短效制劑。可選用長效制劑，如硝苯地平控釋劑、氨氯地、地爾硫卓等。

1.1.4 血管緊張素轉化酶抑制藥 血管緊張素轉化酶抑制藥治療不穩定型心絞痛機制是：①擴張小動脈、促進排鈉利尿等作用減少心臟前后負荷，從而減少心肌耗氧；②抑制心肌局部血管緊張素Ⅱ的產生，可擴張冠狀動脈，增加心肌供氧；③抑制心肌局部血管緊張素Ⅱ的產生，有保護血管內皮、抑制血小板黏附聚集、抑制血管平滑肌增生、抑制氧自由基、抑制炎性細胞浸潤等作用；④通過使緩激肽失活延遲擴張冠狀動脈、保護血管內皮功能的作用常用藥物為卡托普利， 12．5~25 mg/次口服， 2～3次/d；或依那普利2．5～5 mg/次， 2次/d口服；或培哚普利每次4 mg/次， 1次/d口服；或西拉普利2．5 mg/次，2次/d口服；或貝那普利10 mg/d， 1次/d口服；或福辛普利10 mg/次，1次/d口服。

1.2 增加心肌能量產生的治療 游離脂肪酸和葡萄糖是心肌代謝的主要能源。單用游離脂肪酸作為供能物質，高能磷酸鍵產生量與氧消耗量的比值約為2．85。而單用葡萄糖作為供能物質，高能磷酸鍵產生量與氧消耗量的比值約為3．15。這說明若產生同樣多的高能磷酸鍵，葡萄糖代謝耗氧要比游離脂肪酸少。應用藥物使葡萄糖代謝增加，游離脂肪酸代謝減少，可使心肌有限供氧得到最經濟的應用，從而維護心臟的功能。曲美他嗪具有促進葡萄糖代謝，抑制游離脂肪酸代謝的作用，是目前最常用的藥物。劑量為20 mg/次，3次/d口服。

1.3 穩定動脈粥樣硬化斑塊的治療:調脂藥物，特別是他汀類藥物可減少動脈粥樣硬化斑塊內的粥樣物質的含量，減少斑塊內張力，起到穩定斑塊，防止斑塊破裂作用，在不穩定型心絞痛的治療上具有重要價值。常用藥物為普伐他汀， 10 mg/次， 1次/d口服；或辛伐他汀10~20 mg/次，1次/d口服；或氟伐他汀10～40 mg/次，1次/d口服。

1.4 抗血小板藥物:鑒于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂出血、血小板被激活聚，為不穩定型心絞痛或心肌梗死的重要發病之一， 因此，應對規使用抗血小板藥物，一般選用阿司匹林，急性期300 mg/d、連用3 d、3 d后可減至75～150 mg/d維持。對阿司林過敏或有禁忌時可用氯吡格雷或噻氯匹啶。

1.5 抗凝藥物 具有直接抑制血栓形成的作用，對于防止冠狀動脈完全阻塞,維持冠狀動脈內殘留血流量具有重要價值。肝素有抗平滑肌增殖、抗凝、降低血漿黏度、改善冠狀動素有抗平滑肌增殖、抗凝、降低血漿黏度、改善冠狀動脈側支循環和心肌梗死后心功能作用。可采用肝素24 h靜脈滴注或4～6 h靜脈間斷注射。一般8～12 h靜脈滴注可給予7．500～12．500U。或低分子肝素5 000~7 500 IU單位皮下注射，2次/d，3 d后可減半量，療程1周。或華法林2~4 mg次，1～2次/d口服。抗凝時應注意監測血凝變化。

1.6 溶栓藥物 有助于溶解新形成的血栓，對于維持冠狀動脈內殘留通暢具有一定價值。提倡小劑量持續使用。常用尿激酶25 u放在100 ml生理氯化鈉中靜脈滴注， 1次/d，持續7~14 h；或重組鏈激酶25 U放在100 ml生理氯化鈉中靜脈滴注，1次/d，持續7～14 d。

1.7 他汀類降脂藥 能有效降低LDL-C水平，改善內皮功能、穩定粥樣硬化斑塊、減輕炎性反應、減少血栓形成。可選用辛伐他汀、普伐他汀等。

1.8 中藥治療 冠心病屬中醫胸痹范疇，是以心之陰陽氣血失調、心脈痹阻不暢為主要病機，本病為本虛標實，以氣虛為本、血瘀為標。治療應本著根據虛實標本的主次、兼顧同治的原則，一般選擇扶正制劑如生脈注射液60 ml加5％葡萄糖注射液靜滴，1次/d，也可選用參麥或黃芪注射液等補氣固本，使心氣充足，血液運行通暢。聯合應用祛邪制劑如丹參注射液，葛根素注射液或川芎嗪注射液等以理氣、活血化瘀、疏通血脈。還可選用人參、黃芪、瓜蔞、丹參、當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、元胡、枳實、郁金、水蛭、三七等，水煎服， 1劑/d。

參 考 文 獻

［1］ 王振敏，張憲靜.不穩定型心絞痛的診治進展.社區醫學雜志，2008，6(9): 54-55.

［2］ 韓永繼, 盛小剛.不穩定型心絞痛治療現狀.中醫雜志，2007，48(10): 945-948.