心肌梗死及其并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

王　巖　于清華

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死;基礎(chǔ)護(hù)理;近期生存率;遠(yuǎn)期預(yù)后

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。其起病兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，是心血管疾病中最危重的急性事件之一。臨床表現(xiàn)多樣，危重程度不一，病情變化迅速，治療措施復(fù)雜，需要醫(yī)護(hù)人員積極配合，對(duì)于急性心肌梗死患者而言，時(shí)間就是生命。在最短的時(shí)間內(nèi)給予患者正確的診斷及及時(shí)的搶救治療，往往決定著患者的短期存活率及長(zhǎng)期預(yù)后。

1 急性心肌梗死的預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)

任何可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的原因都可成為急性心肌梗死的誘因，如過度用力、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、疲勞、吸煙和飲酒都可導(dǎo)致心率加快、血壓急劇升高和冠狀動(dòng)脈痙攣而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，是急性心肌梗死的常見誘因^[1]，故對(duì)于已明確診斷為冠心病的患者或存在多種冠心病易患因素（如吸煙、肥胖、高齡、高血脂、糖尿病、高血壓）的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行健康教育與生活方式指導(dǎo)，注意避免急性心肌梗死誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別常見的心肌梗死癥狀及危險(xiǎn)性較高、高度懷疑存在心肌梗死可能性的癥狀，如持久的胸骨后劇烈疼痛、可放射至左側(cè)肩背部、小指，含服硝酸甘油2~3粒癥狀不緩解，伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)撥打120后入院診治。部分患者可能發(fā)生的不典型急性心肌梗死癥狀，尤其是糖尿病患者及老年女性，可僅表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力及不可名狀的不適，亦可表現(xiàn)為腹痛、牙痛等，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。均應(yīng)引起患者及醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.1 休息 由于心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈急劇閉塞，心肌供血驟然下降，其氧供應(yīng)明顯不足，如增加機(jī)體活動(dòng)量，心肌可進(jìn)一步缺血缺氧，使心肌壞死范圍增大。因此，急性期患者要絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁翻身，減少或禁止親友探訪，防止情緒激動(dòng)，保持環(huán)境安靜，減少干擾。護(hù)理操作盡量一次迅速完成，并在護(hù)理工作中注意向患者解釋急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)；告知患者家屬，患者需要家人的積極配合與支持，家屬應(yīng)給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境^[2]。

2.2 運(yùn)動(dòng)

2.2.1 根據(jù)病情選擇適當(dāng)活動(dòng)量 對(duì)于心肌梗死不同時(shí)期活動(dòng)范圍如下：第1周，絕對(duì)臥床休息，尤其心肌梗死前3 d，飲食及大小便均有護(hù)理人員協(xié)助，四肢關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)，防止血栓發(fā)生；第2周：可在床上翻身及肢體自由活動(dòng)，可在床邊及室內(nèi)活動(dòng)；第3周：可在床上作輕微的活動(dòng)，如洗臉、進(jìn)食等；第4周：床邊及室內(nèi)活動(dòng)。活動(dòng)或如有心悸及不適者應(yīng)減少活動(dòng)量，無不適感覺者應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量。發(fā)病后常伴有心功能不全，心律失常者可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。當(dāng)患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，避免過度勞累及精神緊張，不逆風(fēng)疾走及快步登高，以防復(fù)發(fā)。解釋合理活動(dòng)的意義，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。活動(dòng)耐力的恢復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)的過程、既不能操之過急，過度活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而不活動(dòng)。

2.2.2 訓(xùn)練時(shí)的監(jiān)測(cè) 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過（170-年齡）×80%，或血壓降低超過15 mm Hg，出現(xiàn)心律失常或心電圖ST段缺血型下降≥0.1 mv或上升≥0.2 mv，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。

2.3 吸氧 心肌梗死急性期心肌處于缺氧狀態(tài)，急性期給予持續(xù)吸氧48 h，氧流量3~5 L/min，病情變化可延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕疼痛，早期應(yīng)用有助于縮小梗死面積。待疼痛減輕，休克解除，可減低氧流量。

2.4 飲食

2.4.1 少時(shí)多餐 一次性飽餐后，腹壓上升，膈肌抬高，心臟被迫上移，可影響心率及冠狀動(dòng)脈血流量，增加心臟負(fù)擔(dān)。飽餐后胃腸道血管擴(kuò)張，血液需求量增加，這樣大大增加了心肌耗氧量，增加心臟負(fù)擔(dān)，促使病情的惡化，因此要少食多餐。

2.4.2 低脂飲食 進(jìn)食過多脂肪飲食，可使血液內(nèi)含脂量增加，血液粘稠度增高，冠狀動(dòng)脈阻力增大，血流緩慢，血小板聚集，加重冠狀動(dòng)脈的閉塞，擴(kuò)大梗死面積，因此，急性心肌梗死的前幾天，宜進(jìn)低脂、低膽固醇、清淡易消化膳食，如：果汁、菜湯、米粥、面片等。2.4.3 進(jìn)食適量的蛋白水果高纖維素飲食 心肌梗死患者長(zhǎng)期臥床，消化功能減退，腸管蠕動(dòng)緩慢，經(jīng)常出現(xiàn)排便困難，高纖維素飲食產(chǎn)生的食物殘?jiān)梢源碳つc壁引起排便，植物纖維素還可以促進(jìn)類固醇的排泄，使血膽固醇下降，水果中果膠又可刺激腸蠕動(dòng)，起通便作用。避免刺激性的辛辣食物。

2.4.4 限制鈉鹽的攝入量 每日鹽攝入<6 g，減輕機(jī)體鈉水潴留，尤其對(duì)于大面積心肌梗死及存在心功能不全的患者，要給予必要的熱量和營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)注意飲食的搭配，避免種類單一。

3 保持大便通暢

3.1 心理疏導(dǎo) 心肌梗死急性期，向患者解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。指導(dǎo)患者不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險(xiǎn)。

3.2 指導(dǎo)患者采取通便措施 如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20 ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁潤(rùn)腸丸、果導(dǎo)片等。囑患者勿用力排便，病情允許時(shí)，盡量使用床邊坐便器，必要時(shí)使用開塞露。

4 潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

4.1 心律失常 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮，多源性的、成對(duì)的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。4.2 心源性休克 因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。多發(fā)生于起病的數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，患者表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，血壓下降，收縮壓低于90 mm Hg,或原為高血壓患者，血壓較原水平下降30%以上，一旦出現(xiàn)上述癥狀、體征，應(yīng)立即通知醫(yī)師，準(zhǔn)備好急救藥物隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

4.3 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咯痰、尿少等，囑患者避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。

4.4 出院指導(dǎo) 建議患者出院后繼續(xù)康復(fù)門診隨訪，進(jìn)行康復(fù)治療。一般分階段循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，提倡小量、重復(fù)、多次運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)拈g隔休息，可以提高運(yùn)動(dòng)總量而避免超過心臟負(fù)荷。活動(dòng)內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)勞動(dòng)、娛樂活動(dòng)、步行活動(dòng)（是應(yīng)用最廣泛的方法），避免劇烈運(yùn)動(dòng)、競(jìng)技性活動(dòng)、舉重或活動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)。經(jīng)2～4個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，但對(duì)重體力勞動(dòng)、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過大的工作應(yīng)予更換。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 葉任高.內(nèi)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社，2004:10.

［2］ 尤黎明.內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003：5.