氣性壞疽患者的臨床護理

方麗萍　孫麗娟

氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，是由梭狀芽胞桿菌所致的肌肉壞死或肌炎，因其發展急劇、預后嚴重，此類感染為一種嚴重大特異性感染。已知梭狀芽胞桿菌有多種，引起本病主要的有產氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。這類細菌在人畜糞便與周圍環境中（特別是泥土中）廣泛存在，故傷后污染此菌的機會很多，但發生感染者不多，因為這類細菌戰人體內生長繁殖需具備缺氧環境。如開放性骨折伴有血管損失、擠壓傷伴有深部肌肉損失、扎止血帶時間過長或者石膏包扎過緊，鄰近肛周、會陰部位的嚴重創傷等，繼發此類感染的幾率較高^[1]。主要臨床表現為患部腫脹，產氣，肌肉皮膚由紅腫到發紫發黑以致壞死，蔓延快，腐肉惡臭，極易引起嚴重大毒血癥，危機生命。本院于2005年7月，收治1例右第一楔骨開放性骨折、第Ⅱ跖骨骨折、跖跗關節脫位并產氣莢膜梭菌性壞死性筋膜炎。經過醫護人員細致觀察和精心治療護理，患者痊愈出院，未發生院內交叉感染。

1 病例資料

患者，徐某某，男，45歲，住院號78749，因右足被車軋傷后疼痛、畸形、流血不止5個多小時，于2005年7月10日凌晨3：10就診，接診時查體：右足畸形、跖跗關節脫位，可及反常活動和骨擦感，組織末梢循環不佳足趾末梢循環不佳，足背皮膚裂傷長約10 cm。立即，在連硬麻醉下行清創縫合術，右第一楔骨復位固定術、跖跗關節復位克氏針固定術、第Ⅱ跖骨骨折內固定術，術中順利，術后給予抗炎、止血、對癥治療。7月12日15：00，患者自覺傷足疼痛，且患者發熱，體溫39℃。受損皮膚有5 cm×4 cm大小的壞死，剪除壞死皮膚有氣泡溢出，伴有惡臭的腥紅色膿汁，分泌物涂片報告有革蘭陽性粗大桿菌，伴莢膜，考慮為產氣夾膜桿菌感染，隔離患者，積極治療，觀察病情。7月15日右足壞死較重、骨外露。對癥處理，糾正離子紊亂，輸血和血漿，繼續觀察病情。7月18日，確診為氣性壞疽，逐于連續硬膜外麻醉下行清創縫合、chapot關節離斷術，術中順利。術后給予抗炎止血對癥治療，每3 d換藥一次，病情平穩。住院第39天，患者右下肢皮膚還有1.0 cm×1.0 cm大小創面未愈合，考慮患者全身一般狀況較好，辦理出院，門診隨診治療。

2 護理

2.1 隔離患者，避免交叉感染 由于該病是通過接觸性傳播，為避免交叉感染，將患者安置在相對獨立的隔離單位。工作人員采取標準預防，進入室內要穿隔離衣，戴帽子口罩，換藥帶手套，每次接觸患者或患者污物后應徹底清洗消毒雙手，患者用過的器械用2000 mg/L含氯消毒劑（商品名：健之素）浸泡30 min后，用黃色塑料袋密閉封裝，送高壓蒸汽滅菌，包外標記專人專用。地面、物體表面每日用500 mg/L健之素擦拭2次。空氣紫外線消毒，2次/d，30 min/次。患者傷口下鋪無菌中單，浸濕后立即更換，連同傷口更換下的敷料，用雙層黃色醫療廢物袋封閉，每日送焚燒爐焚燒。患者出院后，做好終末消毒，房間用2%過氧乙酸噴霧8 ml/m3，30~60 min被褥用雙層黃色醫療廢物袋密封送焚燒爐焚燒。截下的肢體告知患者家屬后，用雙層黃色醫療廢物袋封扎，送焚燒爐焚燒。

2.2 傷口的治療與護理廣泛的切開引流手術傷口，徹底清除壞死組織，換藥時使用一次性無菌中單和防水布鋪于患者傷口下，以免沖洗液污染床單位。 創面用3%過氧化氫液反復沖洗，將創面沖洗干凈，之后用艾利克濕敷，并經常更換敷料，加罩封閉傷口內持續吹氧，提高傷口局部氧濃度，全身選用敏感抗生素治療。嚴密觀察傷口局部病情進展，隨時調整治療方案，及時果斷作出截肢決定，減少或避免全身中毒癥狀的發生。

2.3 癥狀護理

2.3.1 高熱護理 患者因傷口嚴重感染，體質差，體溫波動在38 ℃左右持續了14 d，高熱時及時給予藥物及物理降溫，鼓勵患者多飲淡鹽水，及時擦干汗液，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量，補液、維持水電解質平衡，給予靜脈高營養治療，給予高糖、高蛋白易消化飲食，鼓勵患者多吃蔬菜水果，補充維生素。

2.3.2 疼痛護理 因傷口創面深，面積大，沖洗藥物的刺激等，換藥時給患者增加了痛苦，因此換藥前給患者肌內注射鎮痛藥物，以減輕患者的恐懼和疼痛，鼓勵安慰患者，動作輕柔，盡量把痛苦降低到最低限度。

2.4 心理護理 患者因意外事件急診入院，患者原本左足跟就有畸形，現在右足又被汽車軋傷，傷腳能否保住，隔離的孤獨、疼痛、擔心對患者的精神和心理都是極大的壓力。給予患者心理支持，使其獲得安全感和治療疾病的信心，對疾病的轉歸影響很大的。因此，護理人員應態度和藹，主動關心患者，與患者溝通，及時了解其心里狀態，協助采取舒適臥位，給予受壓部位皮膚妥善護理。通過暗示，誘導減輕患者的心理負擔。給患者講解配合治療護理的方法，幫助其正確對待疾病，對待人生。及時幫助解決實際困難，逐步訓練患者的自護能力。

2.5 基礎護理 患者因病情決定 ，采取仰臥位時間居多，在患者床上放一支架，避免傷口局部受壓。患者體質較差，睡海綿墊，并制作柔軟棉墊置于患者受壓部位，增加舒適感。污染后方便及時更換。鼓勵患者多進食，加強營養，提高抵抗力；被動按摩，改善患者疲勞不適；及時給予止痛劑，保證患者睡眠；指導患者肺部功能鍛煉，患者肌肉舒縮訓練，骨折肢體遠端關節訓練，預防并發癥。

4 討論

4.1 對于碾挫傷伴有嚴重傷口污染患者，要提高警惕。氣性壞疽是厭氧產氣夾膜桿菌感染的一種肌壞死或肌炎，發病時多為混合菌感染，氣性壞疽病情發展迅速，可伴嚴重毒血癥，一經確診必須就地隔離治療。

4.2 加罩封閉傷口內持續吹氧，提高傷口局部氧濃度，抑制產氣夾膜桿菌生長及外毒素的產生，進而減少壞死組織蔓延，促進創面愈合。因本院當時無高壓氧艙，所以患肢殘端用無菌塑料袋制作密封氧倉定時注氧，以提高傷口局部氧濃度，抑制厭氧菌生長。

4.3 提高醫務人員診療護理水平，便于及時了解氣性壞疽的病因、病理、臨床表現、治療、護理以及預防。此類疾病較罕見，易被忽視，醫護人員及早掌握疾病臨床特點，為杜絕院內交叉感染發生，提高治療效果，減少并發癥發生，起到了積極作用。

參 考 文 獻

［1］ 吳在德.外科學.人民衛生出版社，2003：66.